Аномалии прикрепления плаценты

Содержание

Нарушение отделения плаценты и выделения последа

Аномалии прикрепления плаценты

Плотное прикрепление — прикрепление плаценты в базальном слое слизистой оболочки матки. Приращение плаценты — врастание плаценты в мышечный слой матки.

Нарушение отделения плаценты возможно в следующих случаях:· патологическое прикрепление плаценты;· гипотония матки;

· аномалии, особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки.

К патологическому прикреплению плаценты относят:· плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens);· приращение плаценты к мышечному слою (placenta accreta);· врастание плаценты в мышечный слой (placenta increta);

· прорастание плаценты (placenta percreta).

Патологическое прикрепление плаценты может наблюдаться на всём протяжении (полное) или в одном месте (неполное).

СИНОНИМЫ

В зарубежной литературе термин «placenta adhaerens» не используют. Термин «placenta accreta» объединяет в себе «placenta increta et percreta».

КОД ПО МКБ-10О72 Послеродовое кровотечение.

О72.0 Кровотечение в третьем периоде родов. Кровотечение, связанное с задержкой, приращением или ущемлением плаценты.

О73.0 Задержка плаценты без кровотечения (приращение плаценты без кровотечения).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде составляет 5–8%.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В норме плацента формируется в функциональном слое слизистой оболочки, который трансформируется в децидуальный. Отделение плаценты от стенки матки в третьем периоде родов происходит на уровне губчатого слоя децидуальной оболочки.

При воспалительных заболеваниях или дистрофических изменениях эндометрия губчатый слой подвергается рубцовому перерождению, вследствие чего самостоятельное отделение ткани вместе с плацентой в третьем периоде родов невозможно.

Указанное состояние называют плотным прикреплением.

При атрофии функционального и базального слоя слизистой оболочки (слой Нитабух — зона эмбриональной дегенерации) один или несколько котиледонов формирующейся плаценты доходят до мышечного слоя или прорастают в него (истинное врастание).

К патологическому прикреплению плаценты приводят либо изменения слизистой матки, либо особенности хориона. К изменениям слизистой матки, способствующим нарушению формирования трофобласта, приводят следующие заболевания:

· неспецифические и специфические воспалительные поражения эндометрия (хламидиоз, гонорея, туберкулёз и т.д.);· чрезмерное выскабливание во время удаления плодного яйца или диагностических манипуляций;

· послеоперационные рубцы на матке (КС и миомэктомия).

Нарушению прикрепления или врастания трофобласта способствует также повышение протеолитической активности ворсин хориона.

Одна из причин нарушения отделения плаценты и выделения последа — гипотония матки. При гипотонии матки последовые схватки слабые или отсутствуют длительное время после рождения плода. Происходит нарушение отделения плаценты от стенки матки и выделения последа, затяжное течение последового периода.

Аномалии, особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки часто способствуют нарушению отделения и выделения последа. Для отделения плаценты имеет значение площадь соприкосновения с поверхностью матки.

При большой площади прикрепления, относительно тонкой или кожистой плаценте (placenta membranacea), незначительная толщина последа препятствует физиологическому отделению от стенок матки.

Плаценты, имеющие форму лопастей, состоящие из двух долей, имеющие добавочные дольки, отделяются от стенок матки с затруднениями, особенно при гипотонии матки.

Нарушение отделения плаценты и выделения последа может быть обусловлено местом прикрепления плаценты: в нижнем маточном сегменте (при низком расположении и предлежании), в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, над миоматозным узлом. В указанных местах мускулатура неполноценна и не может развить силы сокращений, необходимой для отделения плаценты.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ)

Клиническая картина нарушения отделения плаценты и выделения последа зависит от наличия участков отделившейся плаценты. Если плацента не отделяется на всём протяжении (полное патологическое прикрепление), клинически определяют отсутствие признаков отделения плаценты и отсутствие кровотечения.

Чаще наблюдают частичное отделение плаценты (неполное прикрепление), когда тот или иной участок отделяется от стенки, а остальная часть остаётся прикреплённой к матке.

В указанной ситуации сокращение мышц на уровне отделившейся плаценты недостаточно для того, чтобы пережать сосуды и остановить кровотечение из плацентарной площадки.

Основные симптомы при частичном отделении плаценты — отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечение.

Кровотечение из плацентарной площадки возникает через несколько минут после рождения ребёнка. Кровь жидкая, с примесью сгустков различной величины, вытекает толчками, неравномерно. Задержка крови в матке и во влагалище нередко создаёт ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего мероприятия, направленные на диагностику кровотечения, могут запаздывать.

Иногда кровь скапливается в полости матки и во влагалище, а затем выделяется сгустками после наружного определения признаков отделения плаценты. При наружном исследовании признаки отделения последа отсутствуют. Дно матки находится на уровне пупка или выше, отклонено вправо. Общее состояние роженицы зависит от степени кровопотери и быстро меняется.

При отсутствии своевременной помощи возникает геморрагический шок.

Клиническая картина нарушения выделения последа такая же, как при нарушении отделения плаценты от стенки матки (кровотечение).

ДИАГНОСТИКА

Точно определить вариант патологического прикрепления плаценты можно при целенаправленном УЗИ и ручном отделении плаценты. При УЗИ для врастания плаценты характерно следующее:· расстояние между серозной оболочкой матки и ретроплацентарными сосудами менее 1 см;

· наличие большого количества интраплацентарных гиперэхогенных включений или кист;

Наиболее достоверные данные можно получить при использовании трёхмерного ДЦК.

При ручном отделении плаценты при плотном её прикреплении (placenta adhaerens), как правило, можно рукой удалить все доли плаценты. При истинном врастании ворсин хориона невозможно отделить плаценту от стенки без нарушения её целостности.

Нередко истинное врастание плаценты устанавливают только при гистологическом исследовании матки, удалённой в связи с предполагаемой гипотонией и массивным кровотечением в послеродовом периоде.

СКРИНИНГ

УЗИ пациенток с отягощённым акушерским анамнезом.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика патологического прикрепления плаценты состоит в снижении частоты абортов, воспалительных заболеваний, приводящих к дистрофическим изменениям слизистой матки.

Источник: http://www.MedSecret.net/akusherstvo/krovotecheniya/426-narushenie-otdelenija-placenty-i-vydelenija-posleda

Приращение плаценты: протоколы ведения родов при данной патологии, степень риска для роженицы

Аномалии прикрепления плаценты

При слишком глубоком проникновении сосудов «детского места» в стенку матки развивается серьезное осложнение беременности – приращение плаценты. Обычно послед отделяется от маточной стенки в 3-ем периоде родов. При плотном прикреплении плаценты ворсины хориона удерживаются в маточных тканях, что приводит к тяжелому кровотечению.

Код по МКБ-X:

  • 072 — послеродовое кровотечение;
  • О72.0 — кровотечение в 3-ем периоде, связанное с задержкой или приращением плаценты;
  • О73.0 — приращение плаценты без признаков кровотечения.

Такая патология значительно увеличивает риск гибели матери после родов. Поэтому нередко методом лечения становится хирургическое родоразрешение (кесарево сечение) с последующим удалением матки (гистерэктомией).

Причины и факторы риска

Чаще всего приращение плаценты развивается вследствие рубцовых изменений в слизистой оболочке (эндометрии) после кесарева сечения или другой операции. Это дает возможность плацентарным сосудам проникать глубоко в маточную стенку. В некоторых случаях причины остаются неизвестными.

Факторы риска:

  • перенесенная операция на матке (приращение плаценты к рубцу тем вероятнее, чем больше было хирургических вмешательств);
  • предлежание плаценты, когда она частично или полностью перекрывает внутренний маточный зев, или низкое ее расположение;
  • возраст матери старше 35 лет;
  • многочисленные роды;
  • субмукозная фибромиома с расположением узлов, деформирующих внутреннюю стенку органа.

Способствуют формированию патологии перенесенный эндометрит, частые выскабливания эндометрия, дефекты развития внутренних половых органов, сифилис, малярия, а также гломерулонефрит.

Патогенез

Плацента образуется в слое эндометрия, который называют функциональным, а во время беременности – децидуальным. В конце вынашивания плода под «детским местом» имеется децидуальная оболочка, которая в 3-ем периоде родов отделяется на уровне своего губчатого слоя. Его сосуды сокращаются, что предотвращает маточное кровотечение.

При воспалении, дистрофии или рубцовых изменениях слизистой оболочки губчатый слой замещается соединительной тканью, то есть перерождается в рубец. В него врастают плацентарные ворсины, и самопроизвольное отделение их от маточной стенки становится невозможным. Такое состояние называется плотным прикреплением.

Если функциональный слой эндометрия не подвергается рубцовой трансформации, а атрофируется, то есть истончается, плацентарные сосуды прорастают сквозь него и входят между мышечными волокнами матки, проникая вплоть до ее наружной серозной оболочки. Такое состояние называется истинным врастанием. В тяжелых случаях плацентарные сосуды могут проникнуть в стенки соседних органов, например, мочевого пузыря.

Патология возникает в результате нарушения баланса между активно вырабатывающимися плацентарными веществами, растворяющими ткани для облегчения образования новых сосудов, и защитных факторов маточной стенки. Основа такой защиты – гиалуроновая кислота, а разрушается она ферментом гиалуронидазой, вырабатывающейся в хорионе.

Классификация патологии

В зависимости от глубины проникновения плацентарных тканей в маточную стенку различают два вида аномального расположения плаценты:

  • плотное прикрепление, когда ворсины хориона проникают только в губчатый слой, расположенный между плацентарной и мышечной тканью матки, – placenta adhaerens;
  • истинное приращение, когда плацентарные сосуды врастают в ткань миометрия, – placenta accreta.

Плотное прикрепление, или ложное приращение плаценты может быть полным или частичным.

В обоих случаях ее ворсины углубляются только в губчатый слой эндометрия без проникновения в более глубокий мышечный слой.

Полное плотное прикрепление не сопровождается активным послеродовым кровотечением, так как «детское место» не отделяется. При неполном прикреплении кровопотеря может быть довольно интенсивной.

Полное истинное приращение встречается в 1 случае из 25 тысяч родов. Оно не сопровождается кровотечением, так как плацентарная ткань остается неотделенной.

Частичное приращение вызывает сильную кровопотерю и угрожает жизни женщины.

Патология прикрепления плаценты наблюдается по современным данным в 1 случае из 2500 родов, и увеличение ее частоты связывают с возрастанием количества родов, выполненных путем кесарева сечения.

Виды приращения плаценты

Классификация патологии включает и более редкие, но тяжелые формы:

  • placenta increta – глубокое врастание плацентарных тканей в миометрий;
  • placenta percreta – прорастание до верхнего (серозного) маточного слоя и даже в окружающие органы.

Клинические проявления

Патологические признаки при плацентарном приращении во время беременности обычно отсутствуют. В 3-ем триместре возможны кровянистые выделения из влагалища. При интенсивном кровотечении необходима неотложная медицинская помощь.

Приращение последа часто сопровождается его аномальным прикреплением (в области внутреннего маточного зева или угла матки) и преждевременными родами.

Заболевание проявляется в 3-ем периоде родов, когда возникает массивное маточное кровотечение во время отделения последа. Средний объем кровопотери составляет 3-5 литров.

Кровотечение начинается спустя несколько минут после появления на свет ребенка. Из половых путей толчками, неравномерно вытекает жидкая кровь со сгустками. Иногда кровь может временно скапливаться в полости матки и затем изливаться в большом количестве. Признаков отделения последа нет. Маточное дно расположено выше пупка и не опускается, отклоняется в правую сторону.

Это сопровождается возбуждением, чувством страха, бледностью, потливостью, похолоданием конечностей роженицы, быстрым снижением давления, нитевидным пульсом, одышкой, нарушением сознания и другими признаками острой кровопотери.

Осложнением этого состояния является ДВС-синдром, респираторный дистресс-синдром, острая почечная, дыхательная, сердечная недостаточность. На этом фоне возможен летальный исход.

Если приращение стало причиной преждевременных родов, неблагоприятные последствия могут возникнуть и у ребенка:

  • нарушения дыхания, связанные с незрелостью легких;
  • повышенная чувствительность нервной системы к повреждающим факторам;
  • невозможность самостоятельного питания;
  • недоразвитие сетчатки, патология глаз;
  • длительное пребывание в стационаре для выхаживания.

Диагностика

Особое внимание должно уделяться женщинам с рубцом на матке и низким расположением или предлежанием «детского места». Диагностика приращения плаценты во время беременности производится неинвазивно:

  • УЗИ или МРТ для оценки степени врастания ворсин хориона в маточную стенку;
  • анализ крови на альфа-фетопротеин: увеличение в крови количества этого белка может быть признаком развивающейся патологии.

УЗИ выявляет патологию с 18 – 20-й недели гестации. Характерными проявлениями тотального плотного прикрепления плаценты являются:

  • плацентарные лакуны (асимметричные крупные скопления крови);
  • отсутствие характерного в норме эхо-негативного пространства позади «детского места»;
  • усиление кровотока в маточной стенке, регистрируемое с помощью доплеровского исследования;
  • кровеносные сосуды, пересекающие маточно-плацентарную границу;
  • плацентарная ткань, лежащая непосредственно на миометрии;
  • толщина миометрия в месте локализации патологии менее 1 мм.

Наиболее надежным диагностическим методом, безопасным для матери и плода, является МРТ. С ее помощью обнаруживаются неровности маточной стенки, неоднородность плацентарной ткани и миометрия.

Магнитно-резонансная томография является наиболее надежным и безопасным способом диагностики патологии прирощения плацентарной ткани

Во время родов диагностика проводится путем ручного обследования полости матки. Эта процедура показана в таких случаях:

  • кровотечения нет, но через полчаса после появления новорожденного на свет послед не отделился;
  • отсутствие симптомов отделения плодных оболочек при начавшемся кровотечении, когда его объем достигнет 250 мл.

Эта процедура проводится под внутривенным наркозом.

Лечение

При подозрении на подобное заболевание для каждой женщины определяется безопасный план родов.

При истинном приращении

Показано кесарево сечение с последующим удалением матки. Такое вмешательство помогает предотвратить потенциально опасную для жизни кровопотерю, которая может возникнуть во время естественных родов.

Операция проводится в стационаре, имеющем отделение реанимации и интенсивной терапии, где есть возможность переливания крови и ее компонентов. Такое вмешательство нередко проводится в плановом порядке на сроке 34 недели беременности.

Во время операции кесарева сечения врач извлекает ребенка через разрез на передней брюшной стенке и на матке. После этого матка с приросшим к ней «детским местом» удаляется. Ручное отделение плаценты при ее истинном приращении бесполезно и в 2/3 случаев приводит к смерти пациентки.

Последствия для женщины после операции включают отсутствие возможности забеременеть.

Проведение органосохраняющей операции возможно при плотном прикреплении последа:

  1. При кесаревом сечении ребенка извлекают, пуповину пересекают, но послед не отделяют.
  2. Полость матки тампонируется.
  3. Перевязываются 3 пары магистральных маточных сосудов.
  4. Плацента аккуратно отделяется рукой.
  5. В нижний отдел матки вводится энзопрост или метилэргометрин, начинается внутривенная инфузия окситоцина для сокращения мышц и сосудов.
  6. При кровоточивости плацентарная площадка ушивается кетгутом или викрилом.

Если приросшую плаценту не удалить, в дальнейшем возможны осложнения:

  • интенсивное маточное кровотечение;
  • эндометрит;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • потребность в удалении матки;
  • рецидивы приращения, выкидыш, преждевременные роды во время последующей беременности.

Лечение при плотном прикреплении плаценты

Включает акушерское (ручное) обследование маточной полости после рождения ребенка и механическое удаление последа. Если полное удаление оказывается невозможным, необходимо срочно готовить пациентку к операции. При кровопотере от 250 мл до 1500 мл возможна надвлагалищная ампутация, а при более объемной необходима экстирпация матки.

Плацента

Если отделить плаценту удалось вручную, после родов пациентке необходима обычная диета, ей назначаются антибиотики и вещества, стимулирующие сократимость матки. Грудное вскармливание не противопоказано. Проводится дополнительное УЗИ для контроля за состоянием матки, а также анализы крови для исключения постгеморрагической анемии.

После операции проводится обычный уход, назначаются инфузии растворов, антибиотики, обезболивающие средства. При значительном снижении уровня гемоглобина показано переливание эритроцитарной массы, в дальнейшем – назначение препаратов железа.

В случае тяжелых осложнений лечение проводится в отделении реанимации. Пациентке вводят свежезамороженную плазму, растворы для поддержания объема циркулирующей крови, проводят кислородотерапию и т. д. Если матка удалена и кровотечение остановлено, прогноз даже при развитии осложнений благоприятный, обычно женщину удается спасти.

Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике и правильном лечении приращения «детского места» ребенок рождается здоровым, организм женщины также полностью восстанавливается без каких-либо осложнений.

После удаления матки женщина становится бесплодной. Если гистерэктомия выполнена не была, во время последующих беременностей высок риск рецидива такого состояния.

Предотвратить данное состояние невозможно. При наличии факторов риска, а также при диагностированной во время УЗИ патологии требуется более тщательное наблюдение у врача и индивидуальное планирование родов.

В целом для снижения рисков необходимо уменьшать количество абортов, воспалительных заболеваний половых органов, а также не проводить операцию кесарева сечения без должных показаний.

Источник: https://ginekolog-i-ya.ru/prirashhenie-placenty.html

Интимное прикрепление плаценты

Аномалии прикрепления плаценты

Жизнь женщины, которой посчастливилось стать мамой, делится на два периода: до и после родов.

С появлением ребенка просторное место беззаботности почетно занимают ответственность и порядок – малыш нуждается в безмерной любви, заботе и внимании.

Думая о прошедших родах, я с теплом в сердце вспоминаю самый сладкий момент в моей жизни – появление на свет дочери. К сожалению, все то, что происходило в родзале после ее рождения, было похоже на страшный сон.

Третий период родов – время, когда должен отделиться и выделиться послед, протекал не совсем гладко. Плацента никак не хотела расставаться с маткой, началось внутриматочное кровотечение, а потом все как в тумане – суета медперсонала, наркоз, провал в сознании. Очнулась я уже в палате, когда все завершилось.

Как оказалось, у меня была плотно прикреплена плацента, из-за чего и возникли все эти проблемы.

Так почему же возникает интимное прикрепление плаценты? Опираясь на мнение врачей, собственный опыт и медицинские справочники, мне удалось собрать информацию об интимном прикреплении плаценты, которая может быть полезной для будущих мамочек.

Что такое интимное прикрепление плаценты? Важные моменты в развитии беременности

Матка – надежное убежище и уютный теплый домик для малыша, который защищает его от влияния вредных внешних факторов на протяжении всей беременности.

Для того чтобы полноценно развиваться и расти, находясь в утробе матери, плод должен получать все необходимое для этого питание. За транспорт кислорода и питательных веществ к плоду во время беременности отвечает плацента.

Она представляет собой орган, снабженный множеством кровеносных сосудов, которые образуют новое звено в кровеносной системе матери и плода.

Откуда появляется плацента (детское место)?

После зачатия образованное плодное яйцо направляется в полость матки, чтобы имплантироваться в ее стенку.

Слабый и уязвимый эмбрион окружен хорионом, ворсины которого внедряются в слой эндометрия и обеспечивают кровоснабжение, посредством чего будущий малыш получает кислород и питание.

После 12 недель гестации из хориона развивается полноценная плацента, с появлением которой происходит образование третьего круга кровообращения – между маткой, плацентой и плодом.

Интимное прикрепление плаценты представляет собой осложнение беременности, при котором ворсины хориона прорастают в стенку матки глубже, чем нужно, в результате чего возникают проблемы с отделением детского места во время родов. При интимном прикреплении плацента может быть плотно присоединена к стенке матки не вся, а лишь в отдельных участках. Однако и в этом случае риск развития кровотечения достаточно велик.

Если ворсины хориона прорастают в мышечный слой матки, речь идет об истинном приращении плаценты – опасном для жизни матери состоянии. Частота данного осложнения составляет около 0,001% от всех случаев беременности.

Почему возникает интимное прикрепление плаценты?

Основная причина развития интимного прикрепления плаценты – атрофия ее губчатого слоя, который расположен между стенкой матки и самим детским местом, и отвечает за процесс «отслоения». Специалисты в отрасли медицины, активно изучающие вопрос интимного прикрепления плаценты, установили ряд факторов, способствующих развитию данной патологии.

Условно причины плотного прикрепления плаценты можно разделить на несколько групп:

1. Изменения эндометрия матки.

  • Воспалительные заболевания матки (эндометрит)
  • Хирургические вмешательства: повреждение участка эндометрия или его замена на рубцовую ткань (кесарево сечение, медицинские аборты, грубое выскабливание)

2. Изменение строения и контура матки.

  • Наличие опухолевидного образования и, как следствие, деформация маточной полости

3. Особенности организма.

  • Измененное строение слизистой и мышечной оболочек матки в нижнем сегменте
  • Аномалии развития органа (загиб матки, двурогая матка)

4. Аномалии прикрепления плаценты.

  • Предлежание плаценты
  • Низкое (краевое) прикрепление плаценты

5. Состояния, которые способствуют развитию в плаценте дегенеративных процессов (воспалительные заболевания, токсикоз, поздний гестоз, перенашивание, вялотекущие инфекции и т.д.).

6. Повторные роды

Почему интимное прикрепление плаценты представляет угрозу для здоровья матери?

При нормальных родах с момента появления ребенка до выделения детского места должно пройти 5-30 минут. Отсутствие акушерских признаков отделения последа и развитие маточного кровотечения могут указывать на интимное прикрепление плаценты.

ВАЖНО! Маточное кровотечение при интимном прикреплении плаценты развивается достаточно быстро, кровопотеря может быть массивной. Отсутствие своевременной квалифицированной медицинской помощи влечет за собой такие осложнения как гипо- и атоническое кровотечение. Единственным способом спасти жизнь женщины в такой ситуации является удаление матки.

Что делать при интимном прикреплении плаценты?

задача врача при плотном прикреплении плаценты – отделить и выделить послед с целью улучшения сократительной активности матки и предупреждения развития кровотечения. Введя руку в полость матки, акушер-гинеколог производит ручное отделение плаценты.

Процедура выполняется под наркозом, после опорожнения мочевого пузыря с помощью катетера. Если отделить послед от стенок матки удалось, врач осматривает детское место, чтобы убедится в его целостности.

Для профилактики гипотонического кровотечения производят наружный массаж матки, а при его неэффективности – массаж матки на кулаке.

ВАЖНО! Ручная ревизия матки в первую очередь является диагностическим обследованием, при котором хирург устанавливает степень прикрепления детского места. При истинном приращении ручное выделение последа противопоказано, так как это может спровоцировать массивную кровопотерю, вплоть до летального исхода.

Наблюдение по беременности в женской консультации и своевременная диагностика интимного прикрепления плаценты с помощью УЗИ помогут в значительной степени снизить вероятность развития осложнений, связанных с данной патологией.

Источник: http://v-ozhidanii-chuda.ru/index.php/item/18-intimnoe-prikreplenie-placenty

Предлежание плаценты

Аномалии прикрепления плаценты

Плацента (послед, детское место) является важной эмбриональной структурой, плотно прилегающей к внутренней стенке матки и обеспечивающей контакт между организмами матери и плода. В процессе беременности плацента выполняет питательную, газообменную, защитную, иммунную, гормональную функции, необходимые для полноценного развития зародыша и плода.

Физиологическим принято считать расположение плаценты в области задней и боковых стенок тела или дна матки, т. е. в зонах наилучшей васкуляризации миометрия. Прикрепление плаценты к задней стенке является оптимальным, поскольку защищает эту эмбриональную структуру от случайных повреждений.

Расположение плаценты на передней поверхности матки встречаются редко.

В случае, если плацента крепится настолько низко, что в определенной степени перекрывает собой внутренний зев, говорят о предлежании плаценты. В акушерстве и гинекологии предлежание плаценты встречается в 0,1-1 % от всех родов. При тотальном закрытии плацентой внутреннего зева, возникает вариант полного предлежания плаценты.

Такой тип патологии встречается в 20-30 % случаях от числа предлежаний. При частичном перекрытии внутреннего зева состояние расценивается, как неполное предлежание плаценты (частота 35-55 %).

При локализации нижнего края плаценты в III триместре на расстоянии менее 5 см от внутреннего зева диагностируется низкое расположение плаценты.

Предлежание плаценты создает условия для недоношенности и гипоксии плода, неправильного положения и предлежания плода, преждевременных родов. Доля перинатальной смертности при предлежании плаценты достигает 7- 25 %, а материнской, обусловленной кровотечением и геморрагическим шоком, – 3%.

Предлежание плаценты чаще бывает обусловлено патологическими изменениями эндометрия, нарушающими течение децидуальной реакции стромы.

Такие изменения могут вызываться воспалениями (цервицитами, эндометритами), оперативными вмешательствами (диагностическим выскабливанием, хирургическим прерыванием беременности, консервативной миомэктомией, кесаревым сечением, перфорацией матки), многократными осложненными родами.

К числу этиологических факторов предлежания плаценты причисляются эндометриоз, миома матки, аномалии матки (гипоплазия, двурогость), многоплодная беременность, полипы цервикального канала.

В связи с названными факторами нарушается своевременность имплантации плодного яйца в верхних отделах полости матки, и его прикрепление происходит в нижних сегментах.

Предлежание плаценты чаще развивается у повторно беременных (75 %), чем у первородящих женщин.

Симптомы предлежания плаценты

В клинике предлежания плаценты ведущими проявлениями служат повторные маточные кровотечения различной степени выраженности.

Во время беременности кровотечения, обусловленные предлежанием плаценты, фиксируются у 34 % женщин, в процессе родов – у 66 %.

Кровотечение может развиваться в разные сроки беременности – от I триместра до самых родов, но чаще – после 30 недели гестации. Накануне родов в связи с периодическими сокращениями матки кровотечение обычно усиливается.

Причиной кровотечений служит повторяющаяся отслойка предлежащей части плаценты, возникающая в связи с неспособностью последа растягиваться вслед за стенкой матки при развитии беременности или родовой деятельности.

При отслойке происходит частичное вскрытие межворсинчатого пространства, что сопровождается кровотечением из сосудов матки. Плод при этом начинает испытывать гипоксию, поскольку отслоившийся участок плаценты перестает участвовать в газообмене.

При предлежании плаценты кровотечение может провоцироваться физической нагрузкой, кашлем, половым актом, натуживанием при дефекации, влагалищным исследованием, тепловыми процедурами (горячей ванной, сауной).

Интенсивность и характер кровотечения обычно обусловлены степенью предлежания плаценты. Для полного предлежания плаценты характерно внезапное развитие кровотечения, отсутствие болевых ощущений, обильность кровопотери.

В случае неполного предлежания плаценты кровотечение, как правило, развивается ближе к сроку родов, особенно часто – в начале родов, в период сглаживания и раскрытия зева. Чем больше степень предлежания плаценты, тем раньше и интенсивнее бывает кровотечение. Т. о.

, кровотечения при предлежании плаценты характеризуются наружным характером, внезапностью начала без видимых внешних причин (часто в ночное время), выделением алой крови, безболезненностью, обязательным повторением.

Рецидивирующая кровопотеря быстро приводит к анемизации беременной. Уменьшение ОЦК и количества эритроцитов может стать причиной ДВС-синдрома и развития гиповолемического шока даже в случае незначительной кровопотери.

Беременность, осложненная предлежанием плаценты, часто протекает с угрозой самопроизвольного аборта, артериальной гипотонией, гестозом. Преждевременный характер родов чаще имеет место при полном предлежании плаценты.

Патология расположения плаценты самым неблагоприятным образом отражается на развитии плода: вызывает плодово-плацентарную недостаточность, гипоксию и задержку созревания плода. При предлежании плаценты часто наблюдается тазовое, косое либо поперечное положение плода.

Во II-III триместрах беременности локализация плаценты может меняться за счет трансформации нижнего маточного сегмента и изменения роста плаценты в направлении лучше кровоснабжаемых областей миометрия.

Этот процесс в акушерстве именуется «миграцией плаценты» и завершается к 34-35 неделе беременности.

При распознавании предлежания плаценты учитывается наличие факторов риска в анамнезе у беременной, эпизоды повторяющегося наружного маточного кровотечения, данные объективного исследования.

При наружном акушерском исследовании выявляется высокое стояние дна матки, обусловленное расположением предлежащей части плода, нередко – поперечное или косое положения плода.

При аускультации шум плацентарных сосудов выслушивается в нижнем сегменте матки, в месте расположения плаценты.

В ходе гинекологического исследования производится осмотр шейки матки в зеркалах для исключения ее травм и патологии. При закрытом наружном зеве предлежащую часть плода установить невозможно. При полном предлежании плаценты пальпаторно определяется массивное мягкое образование, занимающее все своды влагалища; при неполном – передний или один из боковых сводов.

При проходимости цервикального канала в случае полного предлежания плацента закрывает все отверстие внутреннего зева, а ее пальпация приводит к усилению кровотечения.

Если же в просвете маточного зева обнаруживаются плодные оболочки и плацентарная ткань, диагностируется неполное предлежание плаценты.

Влагалищное исследование при предлежании плаценты выполняется крайне осторожно, в условиях готовности к оказанию экстренной помощи при развитии массивного кровотечения.

Наиболее безопасным объективным методом выявления предлежания плаценты, который широко использует акушерство и гинекология, является УЗИ.

В ходе эхографии устанавливается вариант (неполный, полный) предлежания плаценты, размер, структура и площадь предлежащей поверхности, степень отслойки при кровотечении, наличие ретроплацентарных гематом, угроза прерывания беременности, определяется «миграция плаценты» в процессе динамических исследований.

Лечение при предлежании плаценты

Тактика ведения беременности при предлежании плаценты определяется выраженностью кровотечения и степенью кровопотери.

В I-II триместре при отсутствии кровянистых выделений беременная с предлежанием плаценты может находиться под амбулаторным наблюдением акушера-гинеколога.

При этом рекомендуется охранительный режим, исключающий провоцирующие кровотечение факторы (физическую активность, половую жизнь, стрессовые ситуации и т. д.)

На сроке гестации свыше 24 недель или начавшемся кровотечении наблюдение беременности проводится в условиях акушерского стационара. Лечебная тактика при предлежании плаценты направлена на максимальную пролонгацию беременности.

Назначается постельный режим, препараты со спазмолитическим (дротаверин) и токолитическим (фенотерол, гексопреналин) действием, проводится коррекция железодефицитной анемии (препараты железа). С целью улучшения фетоплацентарного и маточно-плацентарного кровотока используют введение пентоксифиллина, дипиридамола, аскорбиновой кислоты, тиаминпирофосфата.

При угрозе начала преждевременных родов на сроке от 28 до 36 недель беременности для профилактики репиратрных расстройств у новорожденного назначаются глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон).

Показаниями к экстренному досрочному родоразрешению служат повторные кровотечения объемом свыше 200 мл, выраженная анемия и гипотония, кровотечение с одномоментной кровопотерей от 250 мл, кровотечение при полном предлежании плаценты. Кесарево сечение в этих случаях проводится для спасения матери независимо от срока гестации и жизнеспособности плода.

При успешном пролонгировании беременности до срока 37-38 недель выбирается оптимальный метод родоразрешения.

Кесарево сечение показано абсолютно во всех случаях полного предлежания плаценты, а также при неполном предлежании, сочетающемся с поперечным положением или тазовым предлежанием плода; отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом; наличием рубца на матке, многоплодия, многоводия, узкого таза.

Естественные роды возможны только при неполном предлежании плаценты при условии зрелости шейки матки, хорошей родовой деятельности, головного предлежания плода.

При этом проводится постоянный мониторинг состояния плода и сократительной деятельности матки (КТГ, фонокардиография плода). В ранние послеродовые сроки у рожениц нередко отмечаются атонические кровотечения, лохиометра, восходящая инфекция и метротромбофлебит.

При невозможности консервативной остановки массивного кровотечения прибегают к удалению матки: надвлагалищной ампутации или гистерэктомии.

Профилактика предлежания плаценты

Мерами профилактики предлежания плаценты служат предупреждение абортов, раннее выявление и лечение генитальной патологии и гормональной дисфункции.

При развитии предлежания плаценты в процессе беременности необходима ранняя достоверная диагностика аномалии, рациональное ведение беременности с учетом всех рисков, своевременная коррекция сопутствующих нарушений, оптимальное родоразрешение.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/placenta-previa

Патология прикрепления плаценты

Во время благополучного вынашивания малыша, как правило, прикрепляется в зоне тазового дна или внутри матки, в местах наилучшего снабжения матки кровью, а именно на задней стенке с переходами на боковые.

Размещение плаценты на передней стенки встречается намного реже, ведь именно эта стенка трансформируется больше всего.

Помимо этого, при размещении данного эмбрионального органа в дальней области матки оберегает его от возможных повреждений.

Плацентноепредлежание – это отклонение, которое характерно прикреплением плаценты на дне матки к любым стенкам, перекрывая при этом, в разной степени, зону внутреннего зева. Такие отклонения возникают примерно 0,1-1 % от общего числа беременностей.

Отклонение при частичном перекрытии плацентой области внутреннего зева, называется неполным предлежанием, которое бывает в 70-80 процентах от всех случаев предлежания. В свою очередь полное предлежание – это цельное перекрытие плацентой области внутреннего зева.Соответственно, такие случаи бывают в 20-30 процентах от общего количества.

Еще классифицируют заниженное размещение плаценты, при размещении ее краев плаценты на порядок ниже нормы, но без перекрытия зоны цервикального канала.

Происхождение возникновения отклонений плацентарного прикрепления

Наиболее часто встречаются такие подосновы возникновения данных отклонений:

  • отклонение, что характеризуется изменением внутреннего маточного слоя
  • воспаление
  • как результат хирургических операций (кесарево сечение, чистка матки, устранениемиоматозных образований и т. д.)
  • множественные сложные предыдущие процессы рождения

Помимо этого низкое расположение и предлежание плаценты вызывают такие ситуации:

  • маточное недоразвитие
  • миома матки
  • эндометриоз
  • воспаление шейки матки
  • истмикоцервикальная недостаточность
  • вынашивание нескольких малышей одновременно.

Стоит заметить тот факт, что отклонения в прикреплении плаценты чаще возникает при последующей беременности, нежели у первородящих. Все вышесказанное влияет на то, что после зачатия, эмбрион, который попадает внутрь матки не имеет возможности вовремя прикрепиться к верхним стенкам матки, и имплантируется уже опустившись к нижним ее областям.

Самым частым симптомом неправильного прикрепления плаценты есть повторяющиеся вагинальные кровянистые выделения. Они способны появляться в любые сроки вынашивания, еще с самых первых недель.

Но наиболее часто они происходят во втором периоде вынашивания, как результат образования нижнего отдела матки.

На последних неделях вынашивания, при усилении маточных сокращений выделения обретают более интенсивный характер.

Кровянистые выделения появляются как результат повторного отслоения плаценты, неспособной к растяжению в соответствии с трансформациями маточных стенок в процессе вынашивания или начала родов.

В это время происходит зональное отделение плаценты, что вызывает сосудочные кровопотери в матке. При этом нет угрозы потери крови для ребенка.

Но есть риск гипоксии, ведь часть плаценты, которая подвержена отслоению участия в газообмене не принимает.

Факты, усиливающие вероятность появления вагинальных кровопотерь в период вынашивания:

  • непосильные физические нагрузки
  • сильные и неожиданные приступы кашля
  • обследования влагалища
  • совершение половых актов
  • принятие горячих ванн и саун
  • повышенное внутрибрюшное давление, что сопровождает запор.

Для полногопредлежания плаценты характерно кровотечение, появляющееся неожиданно, не сопровождаемое болями, оно является достаточно интенсивным. Кровопотеря, возможно, вскоре прекращается, появляясь лишь по прошествии некоторого времени, или же заметно уменьшается. На последних неделях вынашивания происходит возобновление кровотечений или их усиление.

Неполноепредлежание плаценты характеризуется вероятным началом кровопотери на последнем периоде вынашивания. Но все же обычно случается при начале процедуры появления ребенка.

Интенсивность кровопотери взаимосвязано с величиной предлежащей области плаценты.

Зависимость происходит возрастающем порядке: кровопотеря начинается раньше и является более интенсивной в случае, когда предлежанию подвержен большой объем плацентарной ткани.

Повторное появление крови в период вынашивания ребенка, осложненный неправильным прикреплением плаценты, зачастую есть причиной возникновения анемии.

При данном отклонении процесс вынашивания ребенка подвержен риску выкидыша, что имеет такое же происхождение, как и неправильное размещение плаценты. Именно у беременных с этим отклонением чаще всего рождаются недоношенные детки, также у 25-24 % из них встречается проблема пониженности артериального давления.

Поздний, усложненный токсикоз, именуемый гестозом, зачастую появляется у женщин с неправильным прикреплением плаценты. Это отклонение, что протекает при повреждении функционирования некоторых систем органов, случаями дефектов свертывания крови, что очень осложняет процесс повторных вагинальных кровопотерь.

Плацентарноепредлежание зачастую сопровождает плодово-плацентарная недостаточность, гипоксия ребенка, остановка в его формировании. Область плаценты, которая подвержена отслоению, выпадает из образованной структуры плацентно-маточного кровообращения, не выполняя функций газообмена.

Для отклонений в креплении плаценты характерно формирование неправильного положения ребенка (поперечное, перекошенное) или тазовое предлежание, что в свою очередь сопровождаемы некоторыми повреждениями. В акушерской практике имеет место словосочетание «миграция плаценты», что все же не высвечивает реального положения вещей.

Перемены местоположения плацентарных тканей происходят из-за изменений структуры нижней области матки в период вынашивания малыша, направления формирования плацентарных тканей к области наиболее благополучного кровообращения отделов стенок матки (дно матки) в сравнении с ее более низкими областями.

Ситуация складывается лучше со стороны взглядов плацентарной миграции, когда она размещена по передней маточной стенке. Как правило операция по плацентарному перемещению длится на протяжении от 6 до 10 недель и заканчивается ближе к 8-8,2 месяцу вынашивания.

Выявление отклонений в прикреплении плаценты

Диагностика неправильного размещения плаценты не содержит каких-либо усложнений. Симптомом плацентарного предлежания являются сообщение женщины, что вынашивает ребенка о проявлении кровопотерь.

Повторные кровопотери во второй половине вынашивания свидетельствуют о полном плацентарном предлежании.

Когда они возникают на последних неделях вынашивания или же в процессе рождения ребенка, это говорит о наличии у женщины неполного плацентарного предлежания.

В случае появления кровопотерь необходимо провести тщательный осмотр стенок влагалища и шейки матки с помощью зеркалец, для предостережения появления повреждений или дефектов шейкиматки, что также сопровождаются кровотечением.

Во время осмотра влагалища женщины, вынашивающей ребенка, легко определяются явственные симптомы, что указывают об отклонении прикрепления плаценты. Но такой осмотр следует проводить крайне осторожно, соблюдая все важные правила, исключающие появление вероятных кровопотерь.

В наше время самым оперативным и осторожным способом выявление отклонений является исследование при помощи ультразвука, позволяющее установление самого факта неправильного прикрепления плацентарных тканей и его вид, дает возможность оценить величину, форму плаценты, определить уровень отслоения, а также одержать достоверные данные о перемещении плаценты. В случае, когда обследование ультразвуком говорит о полном предлежании плаценты,  осмотр влагалища не стоит предпринимать впринципе.Показателем низкого размещения плаценты в последний период вынашивания есть величина расстояния от краев плацентарной ткани до зоны внутреннего зева меньше 5 см. О полном предлежании говорит выявление ткани плаценты в отделе внутреннего зева. Тип размещения плаценты во второй половине вынашивания определяют за взаимосвязью расстояния от начала плацентарных тканей до зоны внутреннего зева и объема головы ребенка.

Когда отклонение прикрепление плаценты выявлено, стоит периодически проводить исследования чтобы контролировать ее «миграцию». Для этого нужно примерно на 4, 6 и 9 месяцах проводить эхографический контроль.

Исследования ультразвуком проводятся при среднем заполнении мочевого пузыря.

Ультразвуковое исследование позволяет определить присутствие гематом в пространстве меж маткой и плацентой, что возможно возникает в случае отслоения плаценты (при отсутствии кровотечения).

В случае, когда отслоилось не больше 25%, то ситуация является достаточно безопасной. Если скопление крови больше 33% от всей величины плацентарной ткани, то это как правило означает прерывание беременности.

Помощь медиков, предоставляемая женщинам с неправильным расположением плаценты

Процесс медицинского сопровождения женщин, с отклонением в размещении плаценты находится в зависимости от интенсивности кровотечения и объема потерянной крови.

В первом этапе вынашивания ребенка, при отсутствии кровотечений, беременной разрешено пребывание в домашних условиях с обязательным выполнением режима, который исключает совершение действий, способных повлечь кровопотерю (ограничение половых актов, физических нагрузок, стресса и т. п. ). Также женщина пребывает под амбулаторным контролем.

Контроль и помощь на 6 месяце вынашивания предоставляются только в стационарном режиме.

Лечение для сохранения ребенка на 9 месяце осуществимо при необильных кровопотерях, а самочувствие женщины, состояние здоровья ребенка благополучны. Даже в случае прекращения вагинальных кровотечений, женщины с отклонением в прикреплении плаценты и в коем случае не выписывается из больницы до рождения малыша.

женщин, вынашивающих ребенка в больнице включает в себя:

  • строгое следование постельному режиму
  • употребление лекарств, что обеспечивают оптимизацию сократительной деятельности
  • помощь при анемии и плодово-плацентарной недостаточности

Следует применять кесарево сечение в срочном порядке в независимости от периода вынашивания в таких случаях

  • при повторных кровопотерях
  • при одновременных кровотечениях и анемие в сочетании со снижением артериального давления
  • резкое интенсивное кровотечение
  • абсолютное плацентарное предлежание и начало кровопотери.

Операцию проводят согласно показаниям состояния здоровья беременной и ребенка вне зависимости от срока вынашивания. Если беременность сохранена до 9 месяца и предлежание плаценты неизменно согласно индивидуальным показаниям делают выбор наилучшего способа процесса родов.

Явным показателем надобности кесарева сечения в обязательном порядке является абсолютное плацентарное предлежание.

Обычные роды в данной ситуации противопоказаны, потому что плацентарные ткани, перекрывшие внутренний зев не разрешают предлежащей области ребенка приблизится ко входу в таз.

Помимо этого, нарастающие сокращения матки способствуют отслоению плаценты, что сильно увеличит кровопотерю.

В случае неполного плацентарного предлежания с наличием данных отклонений:

  • предлежание таза
  • дефектное расположение ребенка
  • маточный рубец
  • вынашивание двух и более детей
  • ярковыраженное многоводие
  • узкость таза
  • возраст беременной от 30 лет

Нужно делать кесарево сечение в абсолютном порядке.

При отсутствии данных осложнений равно как и кровопотерь следует подождать до начала родов, а далее вскрыть плодный пузырь. Если при этом появилось кровотечение, следует решать вопрос об кесаревом сечении.

В случае, когда при неполном плацентарном предлежании кровопотеря началось по родов следует вскрыть плодный пузырь.

Эта процедура необходима, так как при вскрытии околоплодной оболочки головка ребенка подвигается ко входу в таз, прижимая при этом к маточной стенке ту часть плаценты, что отслоилась, что помогает прекратить дальнейшее отслоение плаценты, останавливая кровотечение.

Если кровопотеря после данных вмешательств не остановлена, или же шейка матки недостаточно подготовлена, то проводят кесарево сечение. Когда кровопотеря остановлена, есть возможность проведения обычных родов.

При начале кровопотери с момента первых схваток нужно вскрыть плодный пузырь. Делая вывод нужно отметить, что при неполном плацентарном предлежании, есть возможность проведения естественных родов при выволнении таких правил:

– при остановке кровотечения после вскрытия плодного пузыря

– достаточной зрелости шейки матки

– при хорошей родовой деятельности

– при правильномпредлежании малыша. Но именно операция кесарево сечение чаще всего выбираема акушерами для родоразрешения при данной патологии и проводится в 70-80 процентах случаев.

Существуют такие типичные осложнения при неполном плацентарном предлежании:

– слабость родовой деятельности

– гипоксия плода.

Необходимым правилом проведения родов естественным путем есть непрерывный контроль за здоровьем ребенка и сокращениями матки.

После появления малыша на свет есть вероятность возобносления кровопотери, так как нарушен процесс отслоения плацентарных тканей, их размещение в нижних областях матки, которые не совсем способны к сокращению. Интенсивные кровопотери характерны в ранний период после родов что связано с понижением тонуса матки и травмам широкой сосудистой системы шейки матки.

Профилактика отклонений в прикреплении плаценты

Предупреждение плацентарногопредлежания сводится к придерживанию данных правил:

– уменьшение количества абортов

– выявление и оперативное лечение разнообразных воспалительных процессов в системе половых органов

– выявление и исправление возможных гормональных нарушений.

: Пуповинная кровь, Плоскостопие, Внутриутробное формирование, Методики развития, Застенчивость, Оле Хенриксен, Санки, Женский образ

Источник: http://lady1.net/predlezhanie-placenty/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.