Диагноз и дифференциальная диагностика акромегалии и гигантизма

Содержание

Диагностика акромегалии и гигантизма

Диагноз и дифференциальная диагностика акромегалии и гигантизма

Диагностика акромегалии в основном не доставляет трудностей, поскольку симптомы акромегалии очень специфичны. Но бывают случаи, когда просто необходима диагностика акромегалии. При подозрении на заболевание акромегалией необходимо найти неоспоримые доказательства в пользу этого заболевания.

Порой это сделать нелегко, т. к. имеется масса заболеваний, протекающих под маской акромегалии, а также некоторые состояния человека могут сопровождаться симптомами акромегалии, но при этом заболевания у него нет. В предыдущей статье «Акромегалия, гигантизм и соматотропный гормон» я рассказывала о причинах и симптомах повышенного уровня соматотропина, очень рекомендую вам ее прочитать.

В этом непростом деле нам помогут лабораторные пробы для подтверждения факта повышения соматотропного гормона, а также инструментальные методы диагностики акромегалии, которые покажут, где искать причину этого заболевания.

Соматотропный гормон

Основным показателем наличия акромегалии или гигантизма является повышение уровня соматотропного гормона. Этот гормон чрезвычайно нестоек и имеет короткий период жизни, также он вырабатывается не постоянно, а циклически. Учитывая эти свойства, у забора крови на соматотропный гормон имеются свои особенности. Вот они.

По однократному определению этого показателя невозможно подтвердить или опровергнуть диагноз акромегалии. Потому его нужно определять несколько раз, а результат усреднять. Имеется несколько способов забора крови на соматотропный гормон.

Первый способ заключается в следующем: через предварительно поставленный катетер производят забор нескольких порций крови с интервалом в 20 минут. Забирать кровь нужно 3 раза. Дальше сыворотку этих порций крови перемешивают и определяют уровень соматотропного гормона в крови. Получается средний показатель.

При втором способе предлагают производить забор крови до 5 раз в течение 12 часов, определять в них уровень соматотропного гормона, результаты усреднять.

Диагноз акромегалии может быть подтвержден при уровне СТГ более 10 нг/мл. Если в одной из проб отмечался уровень СТГ меньше 0,4 нг/мл (или средний показатель не менее 2,5 нг/мл), то заболевание исключается вовсе.

Инсулиноподобный фактор роста (ИФР-1)

Также обязательным является определение ИФР-1 натощак. Этот показатель коррелирует с уровнем соматотропного гормона в течение предыдущих суток, т. е. отображает уровень СТГ в течение суток.

Этот показатель не колеблется в течение суток, как СТГ, и повышается  при акромегалии, даже если СТГ повышен незначительно. Но необходимо учитывать, что на ИФР-1 могут воздействовать некоторые факторы.

Занижают показатель:

  • голодание
  • нарушение функции печени
  • избыток эстрогенов
  • гипотиреоз
  • травмы и операции

Завышают показатель:

  • повышение инсулина в крови
  • прием тиреоидных гормонов, глюкокортикоидов, андрогенов

Норма ИФР-1 зависит от возраста:

  • 19-24 года  —  48-450 нг/мл
  • 25-29 лет  —  62-280 нг/мл
  • 30-39 лет  —  40-280  нг/мл
  • 40-49 лет  —  40-256 нг/мл
  • 50-59 лет  —  66-310 нг/мл
  • старше 60 лет  —  118-314 нг/мл

Глюкозотолерантный тест

В сомнительных случаях на помощь приходит использование теста с нагрузкой глюкозой (тот самый тест, который проводят для диагностики сахарного диабета).

Перед проведением теста определяется базальный уровень СТГ. Затем пациент выпивает растворенные в воде 75 г порошка глюкозы. Через 30, 60, 90, 120 минут производится забор крови на СТГ. У здорового человека уровень СТГ становится ниже 1 нг/мл.

При акромегалии такого подавления секреции СТГ не происходит, а у 15-20 % пациентов, наоборот, отмечается парадоксальное повышение уровня соматотропного гормона.

Инструментальные методы диагностики акромегалии

После доказательства факта повышения СТГ необходимо узнать источник избыточного синтеза и секреции этого гормона. Для этого используют инструментальные методы диагностики акромегалии.

Обзорная рентгенография черепа

На обзорной рентгенографии черепа в боковой проекции при наличии акромегалии можно увидеть:

  • увеличенные размеры турецкого седла
  • наличие остеопороза
  • двухконтурность стенок
  • повышенную пневмотизацию пазух и др.

Отсутствие рентгенологических признаков не исключает заболевание, а требует дальнейшего обследования.

МРТ или КТ

МРТ или КТ являются, пожалуй, самыми информативными методами визуализации опухоли гипофиза. Обследование проводят с контрастирующими веществами (омнискан, магневист).

Контраст имеет способность накапливаться в здоровых и измененных тканях. На этом  основан метод исследования.

Этот метод позволят не только доказать сам факт наличия опухоли, но и позволяет оценить степень ее распространенности на окружающие ткани.

Рентгенография стоп

Рентгенография стоп является вспомогательным методом при диагностике акромегалии. У здоровых людей толщина мягких тканей стопы в области пятки — у женщин менее 20 мм, а у мужчин менее 21 мм.

При акромегалии толщина мягких тканей в области пятки более 22 мм. Причем этот показатель не зависит ни от возраста, ни от массы тела, ни от продолжительности заболевания.

Осмотр окулиста

Обязательным является осмотр окулистом глазного дна пациента с акромегалией. Это позволяет выявить симптомы сдавления зрительных нервов аденомой гипофиза.

Также исследуются поля зрения на предмет их выпадения.

Другие исследования

Важно произвести Эхо-КГ сердца, т. к. при акромегалии часто развивается кардиомиопатия.

Также необходима колоноскопия, т. к. при акромегалии высок риск развития полипоза кишечника и колоректального рака.

О методах лечения акромегалии вы можете прочитать в статье «Соременное лечение акромегалии и гигантизма».

С теплотой и заботой, эндокринолог Диляра Лебедева

Источник: http://gormonivnorme.ru/diagnostika-akromegalii-i-gigantizma.html

Акромегалия и гигантизм

Диагноз и дифференциальная диагностика акромегалии и гигантизма

Акромегалия – это эндокринное заболевание, при котором наблюдается повышенная концентрация соматотропина (стг или гормона роста) в организме человека. Другое название болезни, которое отражает ее суть, – гигантизм.

При этом происходит нарушение соотношения роста и размера внутренних органов. Также повышение концентрации гормона роста влияет на обмен веществ. Первые симптомы акромегалии могут возникнуть уже в детском и юношеском возрасте.

Наиболее распространенной причиной заболевания является аденома гипофиза. По мере роста опухоли состояние больного ухудшается, клинические проявления усиливаются.

Характерные симптомы заболевания: гигантизм, изменение черт лица, увеличение и нарушения работы внутренних органов, мышц и суставов, неврологические нарушения.

Лечение акромегалии нацелено на борьбу с опухолью гипофиза. Для терапии аденомы гипофиза используют народные средства. Такое лечение является более безопасным и не вызывает побочных эффектов. Народные средства на основе целебных трав оказывают противоопухолевое действие, нормализуют гормональный баланс и обмен веществ.

Роль соматотропина

Соматотропин или гормон роста вырабатывается клетками гипофиза. Регуляция этого процесса происходит при участии гормонов гипоталамуса: соматолиберин стимулирует выработку гормона роста, а соматостатин угнетает этот процесс.

Гормон роста выполняет в организме ряд важных функций:

  • стимулирует рост костей в длину и увеличение роста человека;
  • участвует в синтезе белка в костной, хрящевой, мышечной ткани, паренхиме печени и других тканях.
  • стимулирует синтез глюкагона – гормона поджелудочной железы, который способствует повышению содержания глюкозы в крови.

Если содержание гормона роста повышено, у больного отмечается избыточность его действия и развивается акромегалия.

Причины заболевания

Акромегалия развивается у мужчин и женщин, обычно в молодом возрасте (от 20 до 40 лет). Тяжелее заболевание протекает в молодом возрасте и у детей, у которых отмечается быстрое нарастание симптомов.

Болезнь развивается у людей в том случае, если у них происходит нарушение выработки гормона роста. Наиболее распространенная причина патологии – аденома гипофиза. Аденома – это доброкачественная опухоль, которая развивается в гипофизе и обладает собственной секреторной активностью. Клетки опухоли производят дополнительный соматотропин.

Также привести к заболеванию может нарушение нормального функционирования гипоталамуса – отдела мозга, который регулирует синтез гормона роста. К такому нарушению может привести доброкачественная или злокачественная опухоль в гипоталамусе, травма, нарушение кровоснабжения мозга, инфекционные процессы, а также психологические травмы, неврозы.

Симптомы гигантизма

Симптомы заболевания нарастают постепенно. Патологический процесс может длиться годами.

Выделяют четыре стадии развития акромегалии:

  1. Стадия 1. Преакромегалия. Первый этап патологического процесса, при котором симптомы патологии носят невыраженный характер. Выявить заболевание на этой стадии удается очень редко, и происходит это в основном случайно в ходе других исследований. Клинические проявления акромегалии на данном этапе отсутствуют, но выявляют повышение содержания стг в крови.
  2. Стадия 2 – гипертрофическая. На этой стадии в полной мере проявляются все симптомы гигантизма.
  3. Стадия 3 – опухолевая. По мере роста опухоли возникают другие сопутствующие признаки поражения нервной ткани: повышение внутричерепного давления, нарушения зрения, неврологические расстройства.
  4. Стадия 4 – Кахектическая. Эта стадия возникает, если болезнь не лечить. Характеризуется полным истощением организма и заканчивается летальным исходом.

Характерные проявления акромегалии:

  • Неврологические нарушения, ухудшение памяти, слуха и зрения. Со временем может развиться слепота.
  • Мужская половая дисфункция и нарушение менструации у женщин. У женщин не в период лактации из груди может выделяться молоко.
  • Увеличение размеров внутренних органов. Вначале заболевания это увеличение не вызывает нарушения их функционирования, однако со временем у больного развивается сердечная, печеночная, легочная недостаточность. Связано это с тем, что при увеличении размера органа нарушается его питание.
  • Возникают изменения внешнего вида больного. У него непропорционально увеличиваются верхние и нижние конечности, кисти и стопы растут преимущественно в ширину и становятся лопатовидными.
  • Меняется лицо человека: увеличиваются губы, нос, уши, надбровные дуги, скулы, язык. Нижняя челюсть выпячена вперед.
  • Голос становится грубым.
  • Происходит повышение внутричерепного давления, что проявляется головными болями.
  • Ухудшение состояния кожи, она становится более жирной, увеличивается количество складок.
  • Увеличивается объем мышц и повышается мышечная сила. Однако по мере развития заболевания происходит ухудшение питания мышц и смерть клеток, что приводит к слабости.
  • Происходит разрушение суставов.
  • Повышение артериального давления.
  • Метаболические нарушения. У половины больных изменяется толерантность клеток к глюкозе и развивается сахарный диабет.
  • Если аденома гипофиза распространяется на ткань гипоталамуса, у больного могут развиваться эпилептические припадки, нарушается терморегуляция, повышается образование мочи.

Диагностика гигантизма

Подозрение на акромегалию возникает при возникновении первых симптомов: непропорционального роста конечностей, в частности, увеличений ширины стоп и кистей рук. Эти признаки проявляются самыми первыми, даже если уровень соматотропина повышен незначительно. Однако зачастую между повышением уровня гормона роста и постановкой диагноза проходит до 10 лет.

Чтобы подтвердить диагноз и установить причину заболевания, проводят ряд исследований:

  • общее и биохимическое лабораторное исследование крови и мочи
  • определение уровня гормонов в крови;
  • ультразвуковое исследование щитовидной железы и органов брюшной полости;
  • рентгенологическое исследование черепа и области гипофиза (область турецкого седла);
  • компьютерная томография головного мозга;
  • офтальмологическое обследование.

Существует еще один интересный метод исследования: сравнение фотографий больного за последние несколько лет. Такое исследование хорошо демонстрирует изменения, которые произошли с человеком под действием избытка гормона роста.

Лечение акромегалии

Поскольку аденома простаты является наиболее распространенной причиной заболевания, лечебные мероприятия нацелены на борьбу с опухолью. Существуют народные средства, которые способствуют уменьшению размеров опухоли и способствуют снижению секреции гормона роста.

  1. Лекарственный сбор №1. Для приготовления сбора необходимо в равном количестве смешать траву шалфея и мелисы, листочки подорожника, корень валерианы и плоды рябины. На стакан кипятка берут 1 ст. л. такого сбора, настаивают полчаса и процеживают. Стандартная дозировка: по 0,5 стакана 3–4 раза в день до приема пищи.
  2. Лекарственный сбор №2. Готовят смесь из цвета ромашки и календулы, травы душицы, сушеницы и горицвета. 1 ст. л. такого сбора нужно залить 250 мл кипятка, оставить настаиваться 1 час, затем процедить. Стандартная дозировка: по 1/4 стакана настоя 3–4 раза в сутки до приема пищи.
  3. Лекарственный сбор №3. Для приготовления сбора нужно измельчит и смешать корни петрушки, бедренца, лопуха, солодки и камнеломки и траву верблюжьей колючки. все компоненты берут в равном количестве. В полулитре кипятка нужно запарить 2 ст. л. такой смеси и выдержать на водяной бане 20 минут, после чего оставить настаиваться в течение нескольких часов. Готовый отвар принимают по ¼ стакана 3–4 раза в день до приема пищи.
  4. Целебное снадобье. Нужно приготовить смесь из взятых в равном количестве семян тыквы и кунжута, корня имбиря, травы первоцвета и натурального меда. Все компоненты тщательно измельчают в блендере и смешивают. Такое снадобье хранят в стеклянной посуде в холодильнике и принимают по 1 ч. л. 3–4 раза в день.
  5. Клоповник. Для терапии используют 10% настойку травы этого растения. 50 г измельченного растительного сырья нужно залить 500 мл спирта. Настаивают средство в стеклянной посуде в темном теплом месте 2 недели, после чего процеживают. Готовую настойку разводят в воде. На 100 мл теплой кипяченой воды берут 10 капель снадобья. Принимают такое средства 2–3 раза в день.
  6. Болиголов. Для лечения опухолей в народной медицине широко применяют настойку болиголова. Готовят снадобье из цветущего растения. 10 г болиголова нужно залить 100 мл спирта, настаивать в темноте 10 дней и процедить. Пьют такое средство курсом. Начинают прием с 1 капли настойки болиголова и, увеличивая прием на одну каплю каждый день, доводят до 40 капель, а затем начинают уменьшать, пока не дойдут снова до 1 капли. Таким образом, полный курс лечения длится 79 дней. Настойку пьют утром на голодный желудок.

Прогноз и профилактика

Если заболевание не лечить, оно оканчивается летальным исходом. У больного развивается крайняя степень истощения и смерть. Если течение заболевания неблагоприятное, без терапии такие больные могут прожить 3–4 года. При более медленном нарастании симптомов продолжительность жизни может составлять от 10 до нескольких десятков лет.

Если удалось подобрать адекватное лечение, возможно выздоровление и нормализация гормонального баланса организма. Однако в любом случае после перенесенной акромегалии трудоспособность человека ограничена.

Очень важно своевременно выявить симптомы акромегалии, установить точный диагноз и определить причины заболевания. После окончания лечения нужно проводить регулярные профилактические обследования и контроль уровня гормонов гипофиза в крови.

Для профилактики развития акромегалии необходимо своевременно выявлять и лечить сосудистые заболевания и оберегать себя от травм головы.

Если нарушения нормальной работы головного мозга все же произошли, нужно провести комплексное обследование и определить, влияет ли патология или травма на гипоталамус и гипофиз. В редких случаях акромегалия развивается на фоне сильных психологических травм, длительного стресса.

Человеку нужно следить за своим психологическим здоровьем, избегать стрессов, решать конфликтные ситуации и получать больше положительных эмоций.

Источник: http://gt-max.ru/akromegalija-i-gigantizm/

Акромегалия и гигантизм – причины, патогенез, симптомы, диагностика, лечение, прогноз

Диагноз и дифференциальная диагностика акромегалии и гигантизма

Акромегалия и гигантизм — заболевания, вызванные избыточной секрецией гормона роста (гиперсоматотропизм) или его повышенной активностью.

У лиц с закончившимся физиологическим ростом гиперсоматотропизм приводит к акромегалии — патологическому диспропорциональному периостальному росту костей, мягких тканей и внутренних органов и нарушению различных видов метаболизма.

У детей и подростков в результате избыточной секреции соматотропина развивается гигантизм — увеличение роста выше нормальных физиологических значений.

Этиология и патогенез

Наиболее частая причина заболевания — эозинофильная макроаденома (реже микроаденома) гипофиза с повышением секреции соматотропного гормона.

В большинстве случаев соматотропиномы — моноклональные опухоли соматотрофов, продуцирующие соматотропный гормон (СТГ). Реже соматотропиномы могут являться источником продукции Gsp-белка, активирующего рецепторы соматолиберина.

Аденомы гипофиза, сопровождающиеся гиперсоматоропизмом, могут быть источником продукции пролактина, ТТГ, ЛГ, ФСГ и α-субьединицы.

Соматотропинома может быть составной частью синдрома множественных неоплазий типа I (МЭН-1). Реже гиперсоматотропизм может быть следствием нарушения гипоталамической или другой центральной регуляции секреции гипоталамических нейрогормонов и избыточной продукции соматолиберина или дефицита соматостатина, что также реализуется гиперсоматотропизмом.

Наиболее редкими причинами акромегалии или гигантизма могут быть нарушения активности периферических соматомединов, оказывающих прямое влияние на рост периферических тканей и внутренних органов, или эктопическая продукции СТГ карциномами легкого, молочной железы, поджелудочной железы и яичников.

Соматотропный гормон относится к крупномолекулярным гормонам белковой природы. Действие СТГ опосредованно соматомединами печени и реализуется на уровне клеток костного хряща, мышц и внутренних органов. СТГ — анаболический гормон.

На обмен белка действует путем активации транспорта аминокислот в клетки, включения аминокислот в белки митохондрий, микросом и ядер, содействуя гипертрофии органов и тканей, преимущественно мезенхимальных.

При этом СТГ снижает способность тканей использовать глюкозу, переключая действие инсулина с углеводного обмена на белковый.

Действие СТГ на углеводный обмен заключается в активации распада гликогена, повышении активности инсулиназы печени, разрушающей инсулин, угнетении фермента гексокиназы.

По сумме воздействия перечисленных факторов относится к диабетогенным гормонам. Действие на жировой обмен характеризуется активацией липолиза и торможением липогенеза.

Избыток СТГ предрасполагает к гиперкальциемии и гиперфосфатемии.

С прогрессированием заболевания на фоне пролиферации происходят склеротические изменения и органах и тканях, что постепенно приводит к развитию органной недостаточности. Кроме того, длительная избыточная секреция СТГ ассоциирована с повышением риска развития неопластических процессов различной локализации.

Клиническая картина имеет принципиальные различия, в зависимости от возраста манифестации заболевания.

Для гигантизма характерен быстрый рост, опережающий физиологические нормативы. Анаболический эффект СТГ может создавать эффект увеличения силы, физической активности, работоспособности, но по мере прогрессирования заболевания развивается дегенерация мышечных волокон, нарушается кровоснабжение тканей и анаболический эффект СТГ нивелируется, что приводит к нарастанию слабости.

Симптоматика акромегалии включает различные патологические синдромы, обусловленные:

  • непосредственным избытком СТГ;
  • внутричерепной гипертензией и компрессией черепно-мозговых нервов и области гипоталамуса;
  • эндокринными расстройствами.

Симптомы избыточной секреции СТГ включают увеличение размеров частей тела — кистей рук, стоп, носа, нижней челюсти, скуловых костей, надбровных дуг. Увеличение нижней челюсти сопровождается изменением прикуса (прогнатизм) и увеличением межзубных промежутков (диастем).

Одновременно отмечается гипертрофия мягких тканей, в первую очередь лица; носа, губ, надбровных дуг, ушей, языка, кожи. Гипертрофия потовых и сальных желез на фоне утолщения кожи приводит к уплотнению кожи, появлению глубоких складок, особенно на лице.

Перечисленные особенности сопровождаются существенными изменениями внешности, характеризующимися огрубением черт лица.

Утолщение ых связок и сдавление возвратного нерва приводят к изменению голоса (осиплость). Появляется синдром апноэ во сне. Начальная гипертрофия мышц сменяется миопатией, а гипертрофия хрящевой ткани приводит к развитию артропатий и артралгий.

Увеличение внутренних органов (спланхомегалия) не проявляется на начальных этапах заболевания, однако по мере прогрессирования патологического процесса склеротические процессы и нарушение кровоснабжения органов приводят к формированию органной недостаточности. Развивается артериальная гипертензия, которая на фоне миокардиодистрофии (концентрическая гипертрофия миокарда сменяется дилатационной) увеличивает риск развития сердечной недостаточности.

Симптомы внутричерепной гипертензии характеризуются упорными головными болями, плохо поддающимися лечению.

Симптоматика компрессии черепно-мозговых нервов включает сужение полей зрения (битемпоральная гемианопсия вследствие компрессии хиазмы), нарушения зрения за счет отека и атрофии диска зрительного нерва, диплопию, нарушения обоняния, снижение слуха, птоз. Вовлечение в патологический процесс области гипоталамуса проявляется сонливостью, нарушениями терморегуляции, парестезиями.

Симптомы эндокринных нарушений характеризуются:

  • развитием нарушений толерантности к глюкозе вплоть до манифестного сахарного диабета с характерной симптоматикой;
  • гипертрофическими процессами в щитовидной железе с формированием многоузлового зоба;
  • дисфункцией половых желез (нарушение менструального цикла у женщин или потенции у мужчин);
  • гиперпластические процессы могут сопровождаться фиброзно-кистозной мастопатией, фибромиомой матки, поликистозом яичников у женщин или доброкачественной гиперплазией предстательной железы у мужчин;
  • нарушение фосфорно-кальциевого обмена сопровождается развитием остеопении (гиперкальцийурия и гиперфосфатемия);
  • изменения жирового обмена характеризуются развитием стойкой дислипидемии.

При прогрессивном росте аденомы гипофиза возможно развитие симптомов гипопитуитаризма — вторичного гипотиреоза, гипогонадизма и гипокортицизма.

Как правило, соматотропные аденомы гипофиза — доброкачественные образования. Злокачественный рост клинически проявляется быстрым нарастанием симптоматики.

В редких случаях возможна спонтанная ремиссия заболевания, которую объясняют кровоизлиянием и опухоль гипофиза.

Диагностика

Ранних специфических признаков заболевания практически нет. В стадии развернутой клинической симптоматики диагностика не представляет трудностей. Доказательным подтверждением диагноза служат:

1. Лабораторные показатели:

  • повышение содержания соматомедина С (ИФР-1) > 1,5 ЕД/л (норма — 0,3-1,4 ЕД/л);
  • увеличение содержания СТГ в крови > 5 нг/мл (норма 0,5-5,0 нг/мл) при неоднократных заборах крови в течение суток;
  • в сомнительных случаях проводятся функциональные пробы:
    • глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы: в норме уровень СТГ на фоне теста снижается, а при гиперсоматотропизме уровень СТГ не изменяется или возрастает;
    • тест с тиролиберином (500 мкг внутривенно): в норме уровень СТГ не изменяется, а при гиперсоматотропизме уровень СТГ возрастает на 50% и более.

2. Увеличение размеров турецкого седла при его визуализации. Оптимальная методика визуализации — магнитно-резонансная томография, возможно использование компьютерной томографии, рентгенографии области турецкого седла.

3. Дополнительные критерии диагностики в поздних стадиях болезни:

  • гиперкальциемия (> 3,0 ммоль/л);
  • гиперфосфатемия (> 1,6 ммоль/л);
  • сужение полей зрения (битемпоральная гемианопсия), застойные соски зрительных нервов;
  • нарушение теста толерантности к глюкозе или гипергликемия.

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:

  1. Гиперпаратиреоз
    • Общие признаки: увеличение и утолщение костей черепа.
    • Отличия: гиперкальциемия, кистозные изменения костной ткани, спонтанные переломы, нефрокальциноз, полидипсия при гиперпаратиреозе.
  2. Болезнь Педжета (деформирующий остеоартроз)
    • Общие признаки: увеличение лобных и теменных костей.
    • Отличия: при болезни Педжета нет висцеромегалии, нет разрастания мягких тканей, не увеличены размеры турецкого седла.
  3. Гипотиреоз
    • Общие признаки: укрупнение черт лица, огрубение голоса.
    • Отличия: брадикардия, артериальная гипотензия, сухость кожных покровов, гипотермия при гипотиреозе.
  4. В подростковом возрасте — дифференциальная диагностика с наследственно-конституциональным высоким ростом
    • Общие признаки: высокорослость, интенсивный темп роста.
    • Отличия: от гиперсоматотропного гигантизма — высокий рост родителей, нормальное содержание СТГ и физиологический ритм его секреции.

Лечение направлено на устранение избыточной секреции соматотропина. Методами выбора служат хирургическое лечение, лучевая терапия и медикаментозное лечение.

В качестве медикаментозной патогенетической терапии применяются аналоги соматостатина и агонисты дофамина. К аналогам соматостатина относятся: савдостатин лар (10-30 мг внутримышечно 1 раз в 30 дней), соматулин (30 мг внутримышечно 1 раз в 15 дней), октреотид (100 мкг подкожно 3 раза в день).

Агонисты дофамина также применяются в качестве медикаментозной терапии (бромкриптин, абергин, 10 мг 2 — 4 раза в день, каберголин, 0,5 мг I раз в день или 3 раза в неделю).

Симптоматическая терапия заключается в использовании гипотензивных и сахароснижающих средств, препаратов, регулирующих фосфорно-кальциевый обмен. В случаях необходимости проводится также коррекция функции щитовидной и половых желез.

При сужении полей зрения показано хирургическое лечение.

В настоящее время применяется транссфеноидальный подход, использование которого существенно расширило показания для хирургического вмешательства и сделало этот метод методом первого выбора при определении тактики лечения гиперсоматотропином.

В стадии развернутой клинической симптоматики проводятся одноразовая лучевая терапия потоком протонных частиц в дозе 50-70 Гр или курс дистанционной γ-терапии в течение 30 и более дней с 2-недельным перерывом в суммарной дозе 40 — 50 Гр (по 1,5 — 2,0 Гр за сеанс).

Прогноз при своевременной диагностике и рациональной терапии для жизни и трудоспособности благоприятный.

  • Болезни крови
  • Болезни почек и мочевыводящих путей
  • Ревматические болезни
  • Болезни органов пищеварения
  • Болезни печени и желчевыводящих путей
  • Болезни органов дыхания
  • Болезни эндокринной системы
  • Болезни гипоталамо-гипофизарной системы
  • Болезни надпочечников
  • Болезни щитовидной железы
  • Болезни паращитовидных желез
  • Болезни половых желез
  • Сахарный диабет
  • Болезни кожи

Частичное цитирование статей разрешается при условии указания прямой и индексируемой гиперссылки на сайт.

Полное копирование статей допустимо только при получении письменного разрешения администрации сайта.

Источник: https://lekardoma.ru/akromegaliya/akromegaliya-i-gigantizm-prichiny-patogenez-simptomy-diagnostika-lechenie-prognoz-2

Акромегалия

Диагноз и дифференциальная диагностика акромегалии и гигантизма

Аденома гипофиза

Акромегалия

Аналоги соматостатина

Бромокриптин

Гормон роста

Инсулиноподобный ростовой фактор 1

Каберголин

Карни-комплекс

Ланреотид

Октреотид

Пегвисомант

Соматотропинома

Соматостатин

Синдром множественных эндокринных неоплазий 1 типа

Синдром McCune–Albright

Рецепторы соматостатина

Список сокращений

ИРФ-1 – инсулиноподобный ростовой фактор 1

КТ – компьютерная томография

ЛГ – лютеинизирующий гормон

МРТ – магнитно-резонансная томография

МЭН-1 – синдром множественного эндокринной неоплазии 1 типа

ОГТТ – оральный глюкозотолерантный тест

ПРЛ – пролактин

СТГ – соматотропный гормон (гормон роста)

СТЛ – соматолиберин

СТС – соматостатин

ТТГ – тиреотропный гормон

ФСГ – фолликулостимулирующий гормон

Э2- эстрадиол

Термины и определения

Акромегалия – заболевание, обусловленное хронической гиперпродукцией гормона роста (соматотропина, СТГ) у лиц с законченным физиологическим ростом, характеризующееся патологическим диспропорциональным ростом костей, мягких тканей и внутренних органов.

Гигантизм – заболевание, обусловленное хронической гиперпродукцией гормона роста у лиц с незаконченным физиологическим ростом, характеризующееся относительно пропорциональным ростом костей, мягких тканей и внутренних органов.

Акрогигантизм – заболевание, обусловленное хронической гиперпродукцией гормона роста, при котором после периода относительно пропорционального роста костей и мягких тканей, после закрытия зон роста, происходит патологическое диспропорциональное увеличение костей, мягких тканей и внутренних органов.

Макроаденома гипофиза – доброкачественная опухоль из клеток аденогипофиза, диаметр которой превышает 10 мм, с возможным развитием компрессии соседних структур.

Микроаденома гипофиза – доброкачественная опухоль из клеток аденогипофиза, диаметр которой не превышает 10 мм.

МЭН-1 – синдром множественной эндокринной неоплазии типа 1 (синдром Вернера), группа наследственных аутосомно-доминантных синдромов, обусловленных опухолями или гиперплазией нескольких эндокринных желез. Наиболее типичными компонентами МЭН-1 являются первичный гиперпаратиреоз, опухоли аденогипофиза, опухоли островковых клеток поджелудочной железы, реже опухоли надпочечников, заболевания щитовидной железы.

1.1 Определение

Акромегалия  – это тяжелое нейроэндокринное заболевание, обусловленное хронической гиперпродукцией гормона роста у лиц с законченным физиологическим ростом и характеризующееся патологическим диспропорциональным периостальным ростом костей, хрящей, мягких тканей, внутренних органов, а также нарушением морфофункционального состояния сердечно-сосудистой, легочной системы, периферических эндокринных желез, различных видов метаболизма (рис.1.). Чаще всего акромегалией заболевают между 20 и 40 годами, но иногда она развивается в возрасте старше 50 лет.

При возникновении заболевания в детстве или в подростковом возрасте, когда еще отсутствует оссификация эпифизов, происходит избыточный пропорциональный рост костей скелета в длину, что приводит к значительному увеличению линейного роста субъекта. Та­кой клинический синдром получил название гигантизма. Если эти пациенты не получают своевременное и адекватное лечение, то после завер­шения пубертатного периода у них, помимо гигантизма, развиваются все типичные симптомы акромегалии [1].

Рис.1 Системные проявления акромегалии.

1.2 Этиология и патогенез

Доброкачественные моноклональные аденомы гипофиза являются причиной 98% случаев акромегалии. Эти опухоли секретируют либо только СТГ, либо СТГ и пролактин (ПРЛ). Причина образования секретирующих гормон роста аденом гипофиза пока неизвестна. [2]

Акромегалия характеризуется прогрессирующей инвалидизацией и сокращением продолжительности жизни. Смертность среди больных акромегалией превышает в десять раз таковую в популя­ции. Приблизительно 50% нелеченных больных умирают в возрасте до 50 лет.

Основными причинами ранней смертности и сокращения продолжительности жизни являются осложнения, вызванные длительной гиперпродукцией гормона роста: сердечно-сосудистая патология, диабет и его ос­ложнения, заболевания органов дыхания, злокачественные новообра­зования желудочно-кишечного тракта и некоторых других органов.

В свою оче­редь, своевременная диагностика и адекватное лечение акромегалии позволяет сократить риск смертности в 2-5 раз [1,2].

1.3 Эпидемиология

Точную цифру распространенности акромегалии и соматотропином трудно указать в связи с тем, что время от появления первых признаков акро­мегалии до установления точного диагноза колеблется от 5 до 15 лет. Тем не менее, в 80-е-90-е годы прошлого столетия распространенность акромегалии оценивалась как 40-60 случаев на 1 млн. человек.

В Бельгийском исследовании, опубликованном в 2006 г., эти цифры превышали 100 случаев на 1 миллион. По предварительным расчетам пока неполной Российской базы пациентов с акромегалией это заболевание встречается с частотой 30 случаев на 1 млн. жителей России.

Фактическая распространенность акромегалии может превышать привычные расчетные значения.

Постепенное появление симптоматики и часто медленное развитие заболевания может быть одной из причин, что акромегалия впервые диагностируется лишь в достаточно зрелом возрасте, т.е.

средний возраст на момент первичной диагностики заболевания составляет 40 лет.

Несмотря на резко выраженные изменения внешности при акромегалии, многие авторы свидетельствуют, что изменение внешности заметили лишь 13% пациентов из обратившихся за медицинской помощью, что может быть связано с постепенным развитием симптомов.

В самом деле, основанный на особенностях внешнего вида больного диагноз с наибольшей вероятностью предположит врач, ранее не видевший этого пациента. Несмотря на медленное прогрессирование, для акромегалии характерна существенная выраженность физических и психосоциальных нарушений, а также повышенная смертность [3].

1.5 Классификация

1. Спорадическая акромегалия

2. Акромегалия вследствие генетических мутаций

3. Акромегалия вследствие внегипофизарной продукции СТГ

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Первоначальный диагноз акромегалии обычно основан на клинической симптоматике (рис. 2), хотя, вследствие медленного развития физикальных изменений, заболевание в течение многих лет может оставаться нераспознанным.

Рисунок 2. Распространенность проявлений акромегалии на момент постановки диагноза (цит. из Holdaway & Rajasoorya. Pituitary 1999). Воспроизведено с разрешения Springer Science и Business Media.

Данные Российского регистра опухолей гипоталамо-гипофизарной системы указывают на сходную с приведенными результатами распространенность признаков и симптомов при акромегалии.

Во время сбора жалоб и анамнеза следует обратить внимание на наличие случаев заболевания акромегалией, аденом гипофиза у родственников. При положительном результате требуется дополнительное генетическое исследование с целью исключения МЭН-1 синдрома, семейной акромегалии, FIPA (семейные изолированные аденомы гипофиза).

Врач (эндокринолог) может заподозрить наличие акромегалии у пациента, если он имеет два и более из следующих клинических проявлений [2]:

  • Изменение внешности: диспропорциональное укрупнение черт лица, кистей и стоп, прогнатизм, укрупнение языка
  • Распространенные артралгии
  • Головные боли
  • Синдром запястного канала
  • Синдром ночного апноэ
  • Повышенное потоотделение
  • Дневная сонливость и повышенная утомляемость
  • Впервые выявленный сахарный диабет
  • Впервые выявленная или трудно поддающаяся лечению гипертония
  • Бивентрикулярная гипертрофия, диастолическая или систолическая дисфункция левого желудочка сердца
  • Снижение остроты и сужение полей зрения
  • Полипы толстого кишечника

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

2.2 Физикальное обследование

При осмотре обращает на себя внимание характерное изменение внешности: диспропорциональное укрупнение черт лица, кистей и стоп, прогнатизм, укрупнение языка, расширение межзубных промежутков (диастема), повышенная потливость, огрубение голоса у женщин.

2.3 Лабораторная диагностика

При выявлении ряда клинических симптомов, крайне подозрительных на акромегалию следующим этапом является проведение лабораторных исследований:

  • Рекомендуется начинать гормональные анализы с измерения показателя ИРФ-1 [3].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/akromegaliya_13843/

Акромегалия: симптомы, лечение, причины, признаки

Диагноз и дифференциальная диагностика акромегалии и гигантизма

Акромегалия и гигантизм — нейроэндокринные заболевания, обусловленные длительной избыточной секрецией СТГ. Акромегалию и гигантизм следует рассматривать как варианты одного и того же патологического процесса, развивающегося в различные возрастные периоды.

Причины акромегалии

До 95—98% случаев причиной акромегалии служит спорадически развивающаяся аденома гипофиза. Наиболее часто (~60%) встречается соматотропинома — опухоль, автономно секретирующая СТГ.

Примерно у половины из них клетки имеют интенсивно окрашенные гранулы, такие аденомы обычно развиваются в среднем возрасте и прогрессируют медленно. Аденомы, имеющие клетки со слабо окрашенными гранулами, манифестируют раньше и ярче.

Встречаются также соматомаммотропиномы (из клеток, одновременно продуцирующих СТГ и пролактин, чаще других вызывают гигантизм), смешанноклеточные аденомы (из сомато- и лактотрофов), полигормональные аденомы (продуцируют также пролактин, АКТГ, гонадотропины, ТТГ или их а-субъединицу).

Крайне редко встречается СТГ-продуцирующая карцинома (рак) аденогипофиза с метастазами. Описаны также аденомы из эктопированной ткани передней доли гипофиза (в клиновидной пазухе и носоглотке).

Около 1 % случаев акромегалии связаны с эктопической продукцией СТГ-РГ опухолями из нейроэндокринных клеток АПУД-системы. Еще реже причиной заболевания является повышение секреции соматолиберина опухолями гипоталамуса. В этих случаях, как правило, развивается гиперплазия передней доли гипофиза, но возможно и формирование вторичных автономно функционирующих аденом.

Мутации, вызывающие гиперпродукцию СТГ или СТГ-РГ, могут быть не только спорадическими, но и врожденными (семейная акромегалия, полиэндокринопатии).

Классификация акромегалии

Акромегалия классифицируется по этиологическому признаку (см. выше) и по степени активности (активная стадия и ремиссия), а также по всем классификационным критериям аденомы гипофиза (при ее наличии).

Патогенез акромегалии

Избыточная секреция СТГ индуцирует повышение образования ростовых факторов — соматомединов в печени, преимущественно ИФР-1, и их локальную продукцию в различных тканях.

При акромегалии под воздействием факторов роста увеличивается синтез белков, мукополисахаридов, коллагена, что приводит к росту и утолщению хрящей, мягких тканей, а также увеличению размеров паренхиматозных органов (легких, сердца, ПЖ, печени, селезенки, почек) — спланхномегалии.

При длительном течении пролиферативных процессов развивается и нарастает функциональная недостаточность органов вследствие выраженных склеротических изменений, которым способствует отставание роста кровеносных сосудов относительно увеличения массы органа и ткани.

Стимулирующее анаболическое действие соматотропина и ростовых факторов значительно повышает риск развития новообразований различной локализации (чаще толстого кишечника).

СТГ обладает липолитическим эффектом, и его избыточное образование является фактором формирования инсулинорезистентности (контринсулярное действие), гиперинсулинемии и различной степени нарушений углеводного обмена. Помимо всего прочего изменяется и жировой обмен в виде повышения уровня холестерина, ТГ и атерогенных липопротеидов.

Состояние минерального обмена характеризуется тенденцией к задержке натрия и хлора и усилением выведения с мочой кальция. Задержка натрия и воды, гиперплазия мышечной оболочки сосудов создают предпосылки к развитию артериальной гипертензии. При этом достаточно рано развиваются кардиомегалия и гипертрофия миокарда с последующим формированием кардиосклероза.

Симптомы и признаки акромегалии

Наиболее частыми жалобами больных акромегалией являются головная боль, головокружение, мышечная слабость, расстройства зрения, боли в суставах и позвоночнике, боли и онемение в конечностях, потливость, сальность кожи, повышенное количество невусов и папиллом, нарушения сна.

Жалобы на типичное для акромегалии изменение внешнего вида появляются поздно и нередко могут вообще отсутствовать, чаще на них обращают внимание окружающие или медицинские работники. При целенаправленном расспросе почти всегда можно выявить увеличение размеров обуви, перчаток, головного убора за последние годы, предшествующие осмотру.

При гигантизме основной жалобой долгое время может быть только большой и быстрый рост, мышечная сила изначально повышена, пациенты могут достигать больших успехов в спорте. Другие симптомы присоединяются позже.

При осмотре следует заострить внимание на характерное (грубое) изменение черт лица: массивная нижняя челюсть, увеличение угла между восходящим и горизонтальным ее отделами, широко расставленные зубы (диастема).

Выявить подобные изменения проще на основании фотографий пациента на протяжении нескольких лет жизни, предшествующих данному осмотру. Может быть нарушен прикус из-за выступания нижней челюсти вперед (прогнатизм). Кости носа, скуловые кости и надбровные дуги могут сильно выступать вперед.

Разрастаются затылочные бугры, увеличиваются окружность головы, ушные раковины и язык. Часто отвисает крупная нижняя губа.

Голос у больных грубый из-за увеличения гортани, удлинения и утолщения ых связок, а речь невнятна вследствие увеличения языка. По этой же причине часто развиваются храп и синдром обструктивного апноэ во сне.

Сальность и потливость кожи усилены. Возможны гипертрихоз, гиперпигментация, развитие невусов и папиллом. Подкожная жировая клетчатка утолщена за счет развития соединительной ткани.

В начальный период заболевания скелетная мускулатура усиленно развита, мышечная сила может быть повышена, больные отмечают существенную прибавку в весе. И все же при прогрессировании заболевания мышечная сила снижается.

Грудная клетка увеличена в переднезаднем размере, имеет бочкообразную форму. Ключицы, грудина, ребра утолщены. Выявляются изменения со стороны позвоночника. Кисти и стопы больших размеров, широкие. На стопах выступают пяточные бугры.

У всех больных акромегалией увеличены размеры сердца, у многих повышено АД. Признаки сердечной недостаточности появляются позднее и связаны с дистрофическими изменениями и снижением сократительной способности миокарда.

Живот, как правило, увеличен из-за спланхномегалии (печень, селезенка, кишечник).

Со стороны эндокринной системы часто наблюдается диффузный или узловой зоб, симптомы СД. Возможна галакторея. Эти симптомы могут быть обусловлены лактотропным действием избытка СТГ, гиперпродукцией пролактина аденомой гипофиза или синдромом изолированного гипофиза. Рост макроаденомы гипофиза может приводить к гипопитуитаризму и несахарному диабету.

Неврологические и зрительные расстройства в полной мере соответствуют таковым при всех видах аденом гипофиза (см. соответствующий раздел). Характерной именно для акромегалии является периферическая невропатия вследствие сдавления нервных стволов в костно-сухо-жильных каналах («туннельный синдром»).

В большинстве случаев акромегалия развивается постепенно и диагностируется поздно и в большинстве случаев при наличии типичной развернутой клинической картины. Кровоизлияние в опухоль либо ее некроз могут привести как к самоизлечению, так и к развитию гипопитуитаризма.

В случаях, когда акромегалия вызвана эктопической продукцией СТГ или СТГ-РГ, на первый план в клинической картине способны выходить симптомы основного заболевания (рак ПЖ, легких, карциноид, феохромоцитома).

Диагностика акромегалии

Акромегалия и гигантизм могут быть заподозрены на основании жалоб, анамнеза и характерного внешнего вида больных. Дальнейшая диагностика строится на подтверждении гиперпродукции СТГ, выявлении ее причины, поиска осложнений заболевания и сопутствующих эндокринных нарушений.

Основой диагностики акромегалии является подтверждение гиперсекреции СТГ. Часто у пациентов с развернутой клинической картиной заболевания имеет место повышение базального уровня СТГ сыворотки крови. В сомнительных случаях проводят оральный глюкозотолерантный тест (ОПТ) с определением уровня СТГ исходно.

У здоровых людей секреция гормона роста в ходе теста снижается до 1 нг/мл (2,5 мЕД/л) и менее, тогда как у пациентов с акромегалией уровень СТГ остается выше 2 нг/мл или даже возрастает относительно базального.

Еще более информативно повышение уровня ИФР-1 относительно возрастной нормы, которое имеется у всех больных, не имеющих мальабсорбции, кахексии и печеночной недостаточности.

Поиск источника гиперсекреции СТГ первоначально направлен на выявление аденомы гипофиза, которое проводится по общим принципам (МРТ).

В случаях, когда гиперсоматотропинемия подтверждена, а при МРТ изменений гипоталамо-гипофизарной области не выявлено либо они сомнительны, необходимо продолжать поиск эктопического источника секреции СТГ или соматолиберина (определение уровня СТГ-РГ, хромогранина А, КТ или МРТ живота с особо тщательной оценкой ПЖ, сцинтиграфия с меченым октреотидом, позитронно-эмиссионная томография).

Пациенты с акромегалией также должны быть обследованы на предмет выявления наиболее распространенных осложнений заболевания. Как до, так и после лечения в динамике необходимо исследование секреции других гормонов аденогипофиза, при наличии полиурии — исключение несахарного диабета.

Дифференциальная диагностика акромегалии

Акромегалию следует дифференцировать с синдромом Мари—Бамберга, болезнью Педжета, тяжелыми формами гипотиреоза.

Гипофизарный гигантизм необходимо дифференцировать с наследственно обусловленным высоким ростом, генетическими формами высокорослости (церебральный гигантизм, синдром Марфана, синдром Пайла), гипогонадизмом.

Целями лечебных мероприятий являются:

  • достижение ремиссии заболевания с максимально возможной регрессией симптомов и осложнений;
  • нормализация нарушенных видов обмена веществ;
  • профилактика рецидивов заболевания. От своевременности и адекватности лечения зависит качество жизни больных.

Хирургическое лечение является основным методом лечения акромегалии. Часто проводят селективную аденомэктомию эндоназальным транссфеноидальным доступом.

Предпочтительно использование эндоскопической техники, что позволяет радикально удалить опухоль при минимальной травматизации окружающих тканей.

При больших размерах опухоли и признаках инвазивного характера ее роста используют различные способы транскраниального доступа.

Безусловно, эффективность хирургического лечения зависит от размеров аденомы гипофиза, варьируя при микроаденомах в пределах 60—90%. При макроаденомах результаты закономерно скромнее — 30—60%, что связано с невозможностью полного удаления опухоли у части больных.

Послеоперационные осложнения (ликворея, гипопитуитаризм, менингит, несахарный диабет) развиваются в 2—10% случаев.

Медикаментозное лечение назначается при необходимости понизить секрецию СТГ и выработку ИФР в следующих ситуациях:

  • нерадикально проведенная операция;
  • неоперабельная аденома;
  • наличие тяжелых сопутствующих заболеваний и осложнений, при которых оперативное лечение противопоказано;
  • отказ больного от нейрохирургической операции;
  • в комплексе с лучевой терапией;
  • необходимость предоперационной подготовки.

При этом используют три класса лекарственных средств:

  • аналоги соматостатина;
  • антагонисты рецепторов гормона роста;
  • центральные агонисты дофамина.

К аналогам соматостатина относятся октреотидиланреотид, а также их пролонгированные формы. Указанные препараты являются синтетическими аналогами и обладают сходными с соматостатином фармакологическими эффектами при более выраженной продолжительности действия и супрессивном эффекте на секрецию СТГ. Пролонгация эффекта достигается путем заключения молекул лекарства в биополимерные микросферы.

При длительном лечении аналогами соматостатина уровень СТГ снижается у 70—80% больных, а размеры аденом уменьшаются в 10—30% случаев. Лечение, как правило, переносится хорошо, лишь у части больных отмечаются диарея, метеоризм, боли в животе, тошнота, может развиться желчнокаменная болезнь. В большинстве случаев побочные эффекты уменьшаются через 3-6 мес лечения и не требуют отмены препарата.

Антагонист рецепторов гормона роста пегвисомантр используется в клинической практике сравнительно недавно. При длительном применении препарата можно достичь ремиссии у 90% больных. Из побочных эффектов в ходе лечения возможны тошнота и повышение уровня печеночных трансаминаз. Остается неясным вопрос о влиянии пегвисоманта на рост аденомы гипофиза.

Агонисты дофаминовых рецепторов (бромокриптин, каберголин, хинаголид) применяются для лечения акромегалии с конца 70-х годов XX столетия.

Их изолированное назначение сопровождалось частичным снижением уровня СТГ у 30% больных с акромегалией.

В настоящее время препараты данной группы могут быть использованы только для усиления эффекта более современных средств, а также при смешанном строении аденом гипофиза с повышением секреции пролактина.

Лучевая терапия используется редко и только в случаях невозможности проведения оперативного лечения, отказа больного от нейрохирургического вмешательства или развития рецидива.

Также лучевую терапию назначают дополнительно к хирургическому методу в случае неполного удаления опухоли, особенно с неблагоприятными гистологическими признаками. При проведении гамма-терапии эффект развивается постепенно в течение 1—1,5 лет, после протонного пучка — через 6 мес.

С учетом отсроченности лечебного эффекта после облучения всем больным назначается длительная медикаментозная терапия.

Диспансерное наблюдение

Достижение стойкой нормализации уровня СТГ (контролируется по ОГТТ) и ИФР-1 — единственная возможность улучшить качество и продлить жизнь больных. МРТ при наличии полной ремиссии и уверенности в полном удалении аденомы производится 1 раз в 1 —2 года. Другие исследования и осмотры смежных специалистов проводятся по общим принципам.

Прогноз акромегалии

Прогноз зависит от своевременности диагностики. Трудоспособность больных в активной стадии акромегалии снижена в различной степени и может частично или полностью восстановиться при правильном лечении. Степень ее восстановления и дальнейшая длительность жизни могут ограничиваться уже развившимися осложнениями.

Источник: http://www.wyli.ru/zdorove/meditsina/endokrinologiya/akromegaliya-simptomy-lechenie-prichiny-priznaki.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.