Границы (размеры) сердца, верхушечный толчок

Содержание

Верхушечный толчок. Пальпация области сердца

Границы (размеры) сердца, верхушечный толчок

Что такое сердечный толчок? Медицинским работникам хорошо знакомо это понятие. Тем же, кто не имеет отношения к медицинской деятельности, это определение мало о чем говорит.

Как производить пальпацию, чтобы узнать местонахождение сердечного толчка, а также некоторые нюансы этой процедуры будут интересны каждому, при этом информация, представленная в настоящей статье, будет полезна и тем, кто только желает научиться медицинским азам.

Сердечный толчок

Сердечный толчок – это пульсация участка передней грудной стенки, которая совпадает с сокращениями сердца. Она может быть видна при осмотре больного. Хотя в некоторых случаях верхушечный толчок можно не увидеть:

  • при ожирении;
  • узких межреберных промежутках;
  • развитой мускулатуре;
  • больших молочных железах.

Лучше всего он заметен у людей с астеническим телосложением. Чтобы обнаружить его, помимо осмотра, пальпируют предсердечную область и определяют расположение сердечного толчка, оценивают его свойства для получения дополнительной информации.

Техника пальпации

Правую руку располагают в проекции предполагаемого толчка, между 3 и 6 ребром в области верхушки сердца. Определяют пульсацию всей ладонной поверхностью, а затем локализуют ее кончиком указательного пальца. Его необходимо устанавливать перпендикулярно грудной клетке.

При распространенной пульсации определяют наиболее левую и нижнюю ее область. Эта точка и является местом сердечного толчка. Кстати, выбирают место, где определяется выпячивание грудной клетки, мякотью концевой фаланги ощупывающего пальца, а не его боковыми поверхностями.

Если почувствовать верхушечный толчок сердца из-за особенностей грудной клетки затруднительно, то проводят пальпацию с наклоненной вперед грудной клеткой, или пациента укладывают на левый бок. Мышца сердца в этих положениях плотно прилежит к грудной клетке и отодвигает край левого легкого.

В положении на левом боку, сердечный толчок опускается ниже и левее на 2 см, поэтому местом толчка принимают то межреберье, где определено сокращение, но на 2 см медиальнее от области толчка.

Пальпация верхушечного толчка на выдохе повышает шансы определения его местоположения, потому что в момент подъема диафрагмы, сердце, совершая маятникообразное движение влево и вверх, переходит в более горизонтальное положение, отодвигая край левого легкого.

Медиками определяются определенные свойства сердечного толчка:

  • расположение;
  • резистентность;
  • распространенность;
  • высота.

Расположение сердечного толчка

Сокращения верхушки сердца формируют сердечный толчок. Верхушка лежит чуть медиальнее срединно-ключичной линии, в 5-м межреберье слева. Она располагается относительно свободно и совершает маятникообразные движения. Если изменяется положение тела, смещается и локализации толчка. Некоторые варианты смещения толчка были описаны выше.

При повороте человека на правый бок выраженного смещения области предсердной пульсации не происходит, а левое легкое, в это время, надвигаясь на сердце, может полностью отодвинуть его от грудной стенки. Поэтому, в норме, на правом боку, предсердная пульсация может почти исчезать.

Патологическое смещение пульсации сердца

Смещение пульсации разделяют на два типа:

  1. Смещение, не связанное с сердечной патологией (пневмоторакс, гидроторакс, сморщивание легкого, эмфизема легких, измененный уровень стояния диафрагмы – асцит, беременность, метеоризм, исхудание)
  2. Патологическая пульсация, связанная с сердечной патологией.

В последнем случае смещение происходит влево из-за увеличения левого желудочка, иногда до передней подмышечной линии, и вниз, до 6,7,8 межреберий. Расширение правого желудочка тоже дает смещение границы сердца влево, однако толчок остается в 5 межреберье.

Распространенность сердечной пульсации

Площадь выпячивания сердечного толчка составляет около 2 см². Если же она оказывается большей, то говорят о разлитом или распространенном толчке. При меньшей площади он является ограниченным.

Распространенная пульсация возникает, если сердце большей своей поверхностью прилежит к грудной стенке. Это наблюдается:

  • при глубоком вдохе;
  • беременности;
  • при опухолях средостения и др.

В отсутствии этих состояний разлитой толчок может являться результатом расширения сердца (всего или любых его отделов).

Ограниченный сердечный толчок возникает, когда сердце меньшей площадью прилежит к грудной клетке. Причиной этому может служить:

Высота сердечного толчка

Высота сердечного толчка – амплитуда пульсирующего участка грудной клетки. Различают высокий, низкий и нормальный сердечный толчок. Причины низкого такие же, как и для ограниченного. Соответственно, причины разлитого формируют высокий верхушечный толчок. Он также возникает при тахикардии, вследствие тиреотоксикоза, лихорадки, у курильщиков, при сильном напряжении.

Резистентный сердечный толчок – пульсация, которая дает ощущение толстой, плотной мышцы при пальпации, нелегко поддающейся давлению рукой. Так, в случае если она носит еще и разлитой, сильный характер, то ее определяют как куполообразный верхушечный толчок. В норме он не определяется, а формируется при аортальных пороках или гипертензии, когда развивается гипертрофия левого желудочка.

Отрицательный сердечный толчок

Втягивание грудной стенки в области сердечного толчка во время систолы – это отрицательный верхушечный толчок. Он появляется при выраженном расширении правого желудочка, который оттесняет кзади верхушку левого желудочка. Систолическое сокращение его может формировать подобный феномен.

Втягивание межреберных промежутков возникает при слипчивом перикардите.

Другие пульсации

Диагностически значимыми пульсациями являются пульсация аорты, легочной артерии и надчревная пульсация. Первая из них незаметна в норме. Патологическая же пульсация появляется во II межреберье справа у края грудины. К причинам ее возникновения относят:

  • сморщивание правого легкого;
  • расширение аорты (сифилис, аневризма восходящей аорты, пороки аортальных клапанов).

Пульсация легочной артерии (II межреберье слева от грудины) – результат легочной гипертензии при пороках митрального клапана.

Надчревная пульсация обнаруживается в подложечной ямке. Причины ее появления:

  • опущение правого желудочка;
  • аневризма брюшной аорты.

Заключение

Вышеописанные методы исследования важны для практического врача, однако в связи с развитием аппаратной диагностики, приверженность врачей к определению патологии путем осмотра и пальпации последние десятилетия значительно снизилась.

Вместе с тем, необходимость в продолжении вышеописанной практики весьма велика. Специалистов, определяющих верхушечный толчок путем пальпации, следует поощрять и распространять более активно информацию о применении этого метода в медицине.

Во многих случаях применение пальпации приводило к положительным результатам, в том числе и к раннему диагностированию болезни. Определяемый специалистом верхушечный толчок (в норме и при различных патологиях) является серьезным показателем для установления методов лечения пациентов.

Источник: http://fb.ru/article/275339/verhushechnyiy-tolchok-palpatsiya-oblasti-serdtsa

Положение верхушечного толчка у здоровых детей в различные возрастные периоды (по в.И.Молчанову)

Границы (размеры) сердца, верхушечный толчок

Возраст До 2 лет2 – 7 лет7 – 12 лет
Локализация толчка1 – 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линииПо срединно-ключичной линии или на 0,5 – 1 см кнутри от нее
4 межреберный промежуток5 межреберный промежуток

Пальпациейтакже можно определить наличие дрожания,котороеназывается «кошачьим мяуканьем»(fremissmentcataire).Это дрожание может быть обнаружено вовремя систолы – систолическоедрожание (принедостаточности митрального клапана,а также при стенозе легочной артерии иаорты) и во время диастолы – пресистолическоедрожание (примитральном стенозе).

Припальпации следует обратить внимание,нет ли болезненности и пастозностисердечной области, эти явления могутнаблюдаться при перикардах.

Методика и данные перкуссии

Перкуссияпозволяет определить величину,конфигурацию, положение сердца и размерысосудистого пучка.

Преждевсего следует занять такое положение,чтобы правильно положить палец-плессиметр(плотно прижать его к грудной клетке ипараллельно определяемой границе) ичтобы было удобно наносить перкуторныйудар пальцем по пальцу.

Перкутироватьсердце у детей следует тихо, т.к.

груднаяклетка ребенка относительно тонка ипри сильных ударах в колебательныедвижения будут вовлекаться близлежащиеткани, что не даст возможности правильноопределить границы относительной иабсолютной сердечной тупости. Приопределении абсолютной тупости сердцаперкуссия должна быть тишайшей.Перкутировать надо от ясного легочногозвука к сердечной тупости.

Техника определения границ относительной тупости сердца

В начале определяютправую, затем левую и верхнюю границы.Определение правой границы относительнойтупости начинают с определения границыпеченочной тупости по правойсрединно-ключичной линии от 3-го межреберьявниз. Затем палец-плессиметр поворачиваютпод прямым углом, ставят на одно межреберьевыше параллельно правой границе сердцаи перкутируют по направлению к правомукраю грудины.

Обнаружив укорочениеперкуторного звука, делают отметку понаружному краю пальца. Правая границаобразована правым предсердием.

Дляопределениялевой границы относительнойтупости сердца предварительно следуетнайти верхушечный толчок (он совпадаетс левой границей относительной тупостии образован левым желудочком).

Есливерхушечный толчок не удается обнаружить,то перкуссию левой границы проводят по4-му или 5-му межреберью (в зависимостиот возраста больного), начиная от среднейподмышечной линии. Палец-плессиметрставят параллельно ожидаемой границеи передвигают его по направлению ксердцу. Удар пальца должен быть направленпо возможности спереди назад, а не слеванаправо, т.к.

в последнем случаеопределяется задняя граница сердца.Перкутируют до появления укорочения иотметку ставят также по наружному краюпальца (по краю, обращенному в сторонуясного звука).

Приопределении верхней границы относительнойтупости сердца палец-плессиметр ставяту левого края грудины (lin.рarasternalissin)параллельно ребрам и, начиная с 1-гомежреберья, спускаются вниз попарастернальной линии. При появленииукорочения перкуторного звука делаютотметку по верхнему краю пальца.Образуется она конусом легочной артериии ушком левого предсердия.

Поперечниксердца измеряютв сантиметрах – расстояние от правойдо левой границ относительной тупости(по сумме двух слагаемых).

Дляопределенияконфигурации сердца перкуссиютаким же образом проводят справа и слеваи по другим межреберьям (с 5-го по 2-ое) иполученные точки соединяют между собой.

Определениеграниц абсолютной тупости сердца(образованнойправым желудочком) производят по темже правилам, применяя тишайшую перкуссиюв том же порядке – правую, левую, а затеми верхнюю границы.

Дляопределенияправой границы абсолютнойтупости палец-плессиметр ставят направую границу относительной тупостисердца параллельно правому краю грудиныи передвигают его кнутри до появленияабсолютно тупого звука. Отметку делаютпо его наружному краю (обращенному кгранице относительной тупости).

Дляопределениялевой границы абсолютнойтупости палец-плессиметр ставятпараллельно левой границе относительнойтупости, несколько кнаружи от нее иперкутируют, передвигая палец-плессиметрвнутрь до появления тупого звука. Отметкунаносят по наружному краю пальца.

Приопределенииверхней границы абсолютнойтупости палец-плессиметр ставят наверхнюю границу относительной тупостисердца у края грудины параллельно ребрами спускаются вниз до появления тупогозвука. Отметку делают по краю пальца,обращенному кверху.

Определениеграниц сосудистого пучка производятперкуссией по 2-му межреберью.

Палец-плессиметр ставят справа посрединно-ключичной линии параллельноожидаемой тупости и передвигают его понаправлению к грудине до появленияпритупленного звука. Отметку делают понаружному краю пальца.

Затем таким жеобразом производят перкуссию слева иотметку делают по наружному краюпальца-плессиметра. Расстояние междуотметками измеряют в сантиметрах.

Источник: https://StudFiles.net/preview/4120880/page:4/

Пальпация сердца, верхушечный и сердечный толчок: определение, норма и патология

Границы (размеры) сердца, верхушечный толчок

Зачастую определить, есть ли у пациента та или иная патология сердечной мышцы, можно основываясь на способности врача улавливать с помощью рук звуковые колебания, создаваемые сердечными сокращениями и проводимые на переднюю грудную стенку. Данная методика называется пальпацией, или прощупыванием сердца.

Для того, чтобы определить наличие той или иной патологии у пациента, следует выделить несколько аспектов, исследуемых при пальпации сердца. К ним относятся верхушечный толчок, сердечный толчок, а также определение пульсации и дрожания сердца.

Для чего нужна пальпация сердца?

Четких показаний для проведения данного физикального обследования нет, потому что осмотр грудной клетки и пальпацию сердца желательно выполнять каждому пациенту наряду с аускультацией сердца и легких при первичной консультации терапевта или кардиолога.

Данные методы позволяют предположить гипертрофию левого или правого желудочков, так как увеличение в размерах сердечных камер приводит к расширению сердца, вследствие чего расширяется и его проекция на переднюю поверхность грудной клетки, определяемая при помощи рук. Кроме этого, возможно заподозрить легочную гипертензию и аневризму восходящего отдела аорты.

После получения данных, отличающихся от нормы, необходимо уточнить заболевание, послужившее причиной для гипертрофии или легочной гипертензии, при помощи дальнейшего проведения инструментальных методов — ЭКГ, УЗИ сердца, коронароангиография (КАГ) и др.

Рисунок: последовательность проведения пальпации сердца

Пальпация верхушечного толчка проводится следующим образом.

Пациент может стоять, сидеть или лежать, в то время как врач после предварительного осмотра области сердца (грудина, левая половина грудной клетки) устанавливает кисть рабочей руки основанием ладони перпендикулярно левому краю грудины, а кончиками пальцев в пятом межреберье по срединно-ключичной линии, приблизительно под левым соском. Женщина в этот момент должна придерживать свою левую молочную железу рукой.

Далее оцениваются характеристики верхушечного толчка — сила, локализация и площадь (ширина) верхушечного толчка. В норме толчок располагается в пятом межреберье кнутри от левой средне-ключичной линии на 1-2 см и составляет по ширине 1.5-2 см. Под пальцами толчок ощущается как ритмичные колебания, вызванные ударами верхушки левого желудочка о стенку грудной клетки.

Сердечный толчок образован границами абсолютной тупости сердца. Последнее понятие, в свою очередь, включает в себя участок сердца, не прикрытый легкими и непосредственно прилегающий к передней грудной стенке.

В связи с анатомическим положением сердечной оси в грудной полости данный участок образован в основном правым желудочком. Таким образом, сердечный толчок дает представление в основном о наличии или отсутствии гипертрофии правого желудочка.

Поиск сердечного толчка ведут в третьем, четвертом и пятом межреберьях слева от грудины, но в норме он определяться не должен.

Пульсация сердца, а точнее, крупных магистральных сосудов определяется во втором межреберье справа и слева от грудины, а также в яремной вырезке сверху от грудины.

В норме пульсация может быть определена в яремной вырезке, и обусловлена она кровенаполнением аорты. В норме пульсация сердца справа не определяется, если нет патологии грудного отдела аорты.

Слева пульсация также не определяется в том случае, если нет патологии легочной артерии.

Дрожание сердца в норме не определяется. При патологии сердечных клапанов дрожание сердца ощущается как колебания передней стенки грудной полости в проекции сердца и обусловлено звуковыми эффектами, вызванными значительными препятствиями на пути тока крови по сердечным камерам.

Эпигастральная пульсация определяется путем прощупывания пальцами области живота между ребрами ближе к мечевидному отростку грудины. Она обусловлена тем, что на брюшной отдел аорты передаются ритмичные сокращения сердца и в норме не определяется.

Пальпация сердца у детей

У детей методика проведения пальпации сердца не отличается от пальпации у взрослых людей. В норме у ребенка локализация верхушечного толчка определяется в 4-м межреберье, на 0.

5-2 см кнутри от среднеключичной линии слева в зависимости от возраста — на 2 см у ребенка до двух лет, на 1 см — до семи лет, на 0.5 см — после семи лет.

Отклонения от нормы характеристик, полученных при пальпации сердца, могут быть обусловлены теми же заболеваниями, что и у взрослых.

Противопоказания?

В силу того, что пальпация сердца является безопасным методом обследования, противопоказаний для ее проведения нет, и она может быть выполнена любому пациенту с любой степенью тяжести общего состояния.

Какие заболевания можно предположить при помощи пальпации сердца?

Прощупывание верхушечного и сердечного толчка, отличающегося по характеристикам от нормы, а также определение патологического дрожания и пульсации сердца, могут быть обусловлены следующими заболеваниями:

  • Врожденные и приобретенные пороки сердца, которые вызывают нарушение нормальной архитектоники сердца и рано или поздно приводят к формированию гипертрофии миокарда,Длительно существующая артериальная гипертония, особенно плохо поддающаяся терапии и достигающая высоких цифр артериального давления (180-200 мм рт ст),
  • Аневризма грудного отдела аорты,
  • Перикардит, особенно со скоплением большого количества жидкости в полости околосердечной сорочки,
  • Заболевания бронхолегочной системы, спайки в плевральной полости, слипчивый (адгезивный) перикардит,
  • Заболевания брюшной полости с увеличением ее объема — асцит (скопление жидкости в полости живота), опухолевые образования, беременность на поздних сроках, выраженное вздутие живота.

Например, если у исследуемого человека обнаружен отрицательный верхушечный толчок, который выглядит как западение межреберного промежутка в области толчка, врач непременно должен подумать о слипчивом перикардите, при котором листки перикарда «спаиваются» с внутренней поверхностью грудной клетки. При каждом сокращении сердца межреберные мышцы втягиваются внутрь грудной полости за счет образовавшихся спаек.

Интерпретация результатов

О чем может рассказать проведение пальпации верхушечного толчка? Для опытного врача, обладающего навыками физикального обследования пациента и обнаружившего, например, ослабленный верхушечный толчок, не составит труда связать этот признак с наличием у пациента выпотного перикардита, характеризующегося скоплением жидкости в полости сердечной сумки, или перикарда. В этом случае колебания, вызванные сердечными ударами, просто не способны пройти сквозь слой жидкости и ощущаются как толчок слабой силы.

В том случае, когда врач диагностирует разлитой верхушечный толчок, он может думать о наличии гипертрофии левого или правого желудочков. Тем более увеличение массы миокарда вероятно, если наблюдается смещение толчка вправо или влево.

Так, при гипертрофии левого желудочка толчок смещается в левую сторону. Это обусловлено тем, что сердце, увеличиваясь в массе, должно себе найти место в грудной полости и оно будет смещаться в левую сторону.

Соответственно, верхушка сердца, создавая толчок, будет определяться слева.

Таким образом, пальпация сердца при выполнении опытным врачом, может принести несомненную пользу пациенту, так как при плановом осмотре врач способен заподозрить какое-либо заболевание и своевременно направить пациента на дообследование с помощью инструментальных методов диагностики.

Пальпация сердца — фрагмент лекции

Источник: http://sosudinfo.ru/serdce/palpaciya/

Сердце

Границы (размеры) сердца, верхушечный толчок

    Обращают внимание на:

  • Цвет кожи (нормальная окраска / бледность / цианотичность)
  • Наличие пульсации сонных артерий, пляски каротид (расширение и сужение зрачков а также небольшие кивки головы в такт пульсации)
  • Наличие набухания ярёмных вен (может быть вариантом нормы у детей при переходе в горизонтальное положение)
  • Форму грудной клетки – наличие сердечного горба (выпячивание в проекции сердца)
  • Выраженность верхушечного толчка
  • Наличие сердечного толчка
  • Выраженность эпигастральной пульсации
  • Наличие отёков на ногах (“кардиальные отёки), в области крестца
  • Наличие деформации пальцев (“барабанные палочки”)

Верхушечным толчком называется ритмичное выпячивание грудной клетки в проекции верхушки сердца. В норме он может быть незаметным на глаз или видимым (последнее – чаще у астеников). В основе верхушечного толчка лежит систола левого желудочка.

Существует также понятие “отрицательный верхушечный толчок” – во время систолы происходит не выпячивание, а втяжение грудной клетки. Это патологическое явление.

Сердечный толчок – выпячивание грудной клетки с вовлечением грудины и эпигастрия (сотрясаются в систолу). В его основе – систола правого желудочка. Этот толчок в норме отсутствует и определяется только при гипертрофии правого желудочка.

Деформация пальцев рук и ног в виде “барабанных палочек” (расширение дистальных фаланг), ногти в виде “часовых стёкол” (выпуклые, словно стекло в часах) – характерный признак хронической сердечной недостаточности.

Пальпация

Начинают с пальпации области сердца. Положение пациента – лёжа на спине. Ладонь врача накладывается на правую половину грудной клетки, в проекции сердца. На этом этапе можно исключить пальпаторные эквиваленты шумов (таких как систолическое дрожание и др.).

Верхушечный толчок

Ладонь врача накладывается на правую половину грудной клетки, в проекции сердца, пальцы направлены проксимально. Это позволяет ориентировочно определить нахождение верхушечного толчка (в норме это V межреберье, реже IV).

Затем ладонь целесообразно развернуть на 90 градусов, так чтобы пальцы направлялись к левому боку, а ладонь к грудине, и более точно определиться с локализацией толчка.

В области выявленной пульсации (обычно чуть в стороне от средне-ключичной линии V межреберья) устанавливают подушечки трёх пальцев (указательный, средний и безымянный) и локализуют толчок ещё более точно.

    Затем переходят к его описанию, включающему следующие пункты:

  • локализация
  • размеры (разлитой / не разлитой)
  • сила (умеренный / ослабленный / усиленный / приподнимающий)
  • иногда – высота

Локализация – проекция верхушечного толчка. Указывается по двум координатам: межреберью и средне-ключичной линии.

Границы толчка – область его ослабления (так как верхушечный толчок хорошо проводится на переднюю грудную стенку, под его областью понимают участок на котором он имеет одинаковую силу.

Это касается как границ по горизонтали (в пределах межреберья), так и вертикальных границ (на сколько межреберий приходится толчок). В норме верхушечный толчок раполагается в V межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии, и имеет размеры не более 2 на 2 см.

Сила – усилие, необходимое создать пальпирующей рукой для прекращения выпячивания грудной клетки. В норме его сила умеренная. Если предотвратить выпячивания не удаётся даже при максимальном усилии, то толчок называется приподнимающим.

Высоту верхушечного толчка измерить весьма затруднительно, ибо под ней понимают степень выпячивания грудной клетки в систолу в проекции сердца (оценивается визуально, а, следовательно, весьма субъективно). Поэтому этим параметром в практике пользуются редко.

Если верхушечный толчок определить не удаётся, то высока вероятность того, что его уровень совпадает с ребром. Изменение положения пациента (на вертикальное) решает эту проблему.

Заключение по верхушечному толчку в норме звучит следующим образом: верхушечный толчок расположен в V межреберье, на 2 см кнутри от средне-ключичной линии, невысокий, умеренной силы, размеры 2 на 2 см.

Эпигастральная пульсация

Врач располагает ладонь на животе пациента, пальцы направлены проксимально, концевые фаланги – в области эпигастрия. Легким надавливанием пальцы погружаются в брюшную полость (не глубоко) и продвигаются чуть вверх, под грудину.

В норме эпигастральная пульсация не определятся, или имеет направление сзади на перёд (за счёт пульсации брюшного отдела аорты). В горизонтальном положении и на вдохе – ослабевает.

В патологических случаях направление пульсации может быть справа на лево (пульсирует печень, часто при пороках сердца с переполнением большого круга кровообращения) или сверху вниз (за счёт увеличенного правого желудочка).

Ретростернальная пульсация

Ладонь пальпирующей руки устанавливается на верхней трети грудины, пальцы направлены проксимально. Средний палец заводится неглубоко за грудину сверху вниз через ярёмную ямку, при этом больной должен приподнять плечи и опустить голову. В норме ретростернальная пульсация отсутствует. Исследование болезненно (или дискомфортно).

Перкуссия

Определяют последовательно: правую, верхнюю и левую границу сердца, затем – ширину сосудистого пучка.

Правая граница – определяется следующим образом. Палец-плессиметр устанавливают в первом межреберье справа, по средне-ключичной линии, параллельно рёбрам. Прекутируют сверху вниз, до печёночной тупости. Достигнув верхней границы печени, отступают на одно межреберье вверх, палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно рёбрам.

Перкутируют по межреберью в направлении к грудине, до определения притупления. Когда ясный перкуторный звук переходит в притуплённый говорят об относительной сердечной тупости. Это и есть правая граница сердца (обычно совпадает с правым краем грудины).

Если перкуссию продолжить, то притуплённый звук перейдёт в тупой – это абсолютная сердечная тупость (обычно совпадает с левым краем грудины). Относительная сердечная тупость – это участок, где сердце прикрыто лёгочной тканью (поэтому звук только притуплённый а не тупой), абсолютная – там, где лёгочная ткань кончается.

В обычных условиях перкуссия до абсолютной сердечной тупости не информативна и не требуется.

Верхняя граница. Палец-плессиметр устанавливают в первом межреберье слева, по средне-ключичной линии, параллельно рёбрам. Перкутируют по рёбрам и межреберьям сверху вниз, до обнаружения притупления (обычно – во II -III межреберье). Это относительная сердечная тупость (верхняя граница сердца). Также, продолжая перкуссию, можно обнаружить и переход к абсолютной сердечной тупости.

Левая граница. Исследование начинают с пальпаторного определения верхушечного толчка. Перкутируют по тому межреберью, в котором определяется верхушечный толчок, в направление к грудине. Палец-плессиметр располагают перпендикулярно рёбрам.

Очень важно, перкутируя по боковой поверхности грудной клетки, держать палец-плессиметр не прижатым к ней ладонной поверхностью, а установленным строго во фронтальной плоскости (способ называется ортоперкуссия – необходим для того, чтобы определить именно левую, а не боковую поверхность сердца).

Доходят до абсолютной сердечной тупости, что соответствует левой границе сердца. В норме, она совпадает с верхушечным толчком и располагается на 2 см кнутри от среднеключичной линии.

Ширина сосудистого пучка (в проекции аорты и лёгочной артерии) определяется перкуссией во тором межреберье, в направлении от среднеключичной линии к грудине. Палец-плессиметр направлен проксимально. В норме границы сосудистого пучка совпадают с краями грудины.

Аускультация

Исследование выполняется последовательно в положении стоя (или сидя), затем лёжа, и затем иногда – лёжа на левом боку. Аускультацию выполняют в пяти стандартных точках, в определённом порядке. Исследованию предшествует пальпаторное определение верхушечного толчка.

  • I точка – верхушка сердца (аускультация митрального клапана)
  • II точка – второе межреберье у правого края грудины (аускультация аорты)
  • III точка – второе межреберье у левого края грудины (аускультация лёгочной артерии)
  • IV точка – нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка (проекция трикуспидального клапана)
  • V точка (точка Боткина) – место прикрепления III ребра к грудине (аускультация аорты и митрального клапана)

У детей, помимо основных точек, обязательно выслушивается вся область сердца и сосуды шеи с обеих сторон.

    Исследование описывают следующим образом:
  • ясность тонов (ясные / приглушённые)
  • ритмичность тонов (ритмичные / аритмичные)
  • соотношение тонов (не нарушено / нарушено – указать локализацию и преобладание тона)
  • наличие дополнительных тонов (нет / есть – указать локализацию и характер тона)
  • наличие шумов (нет / есть – указать локализацию, отношении к тонам, тембр, иррадиацию, изменение при физической нагрузке)

    Ясность тонов и их ритмичность оценить сравнительно просто. Тоны, соответственно, должны хорошо проводиться (быть отчётливо слышны) и иметь одинаковые интервалы между каждой парой ударов.

    Оценить соотношение тонов значительно сложнее. Для этого необходим знать, в какой точке, какой из тонов должен преобладать. Об этом сказано ниже.

    Преобладающим называется тон, который слышен громче.
         Отобразить это проще всего на графически:
          Это фрагмент типичной аускультограммы. Здесь тоны сердца представлены в виде вертикальных линий. Преобладающий тон (первый) – в виде боле высокой линии, второй тон – тише (линия меньше).

    Горизонтальная линия – пауза между ударами. На рисунке – две систолы, две пары ударов. Далее приведены примеры аускультограмм для каждой из пяти классических точек. Сориентироваться, какой тон является ведущим – первый или второй можно, пальпируя у пациента одновременно пульс.

    Первый тон всегда совпадает с пульсовым ударом.

    Заключение при нормальной аускультативной картине звучит следующим образом: тоны ясные, ритмичные, соотношение тонов не нарушено, дополнительных тонов и шумов нет.

    I точка
    II точка
    III точка
    IV точка
    V точка

    Дополнительные тоны обычно не выслушиваются. Третий тон может быть физиологическим (у детей, за счёт активного расширения левого желудочка), четвёртый же тон всегда патологоический.
          Аускультативно – дополнительные тоны всегда тише и короче основных, выслушиваются почти исключительно в диастолу.

    III тон
    IV тон
    III и IV тоны (картина тахикардии)

    Шумы при исследовании сердца – всегда патологическое явление. Они могут быть функциональными (например при анемии) и органическими (главным образом – при пороках сердца).

    Функциональные шумы – тихие, дующие, непродолжительные, выслушиваются локально (не проводятся) и нередко сочетаются с изменением основных сердечных тонов.

    Органические – грубые, громкие, продолжительные, выслушиваются надо всей поверхностью сердца, не исчезают при перемене положения.

    При обнаружении шума, указывают его локализацию, связь с ситолой или диастолой, характер (убывающий, нарастающий, убывающий с пресистолическим усилением и др.), тембр (нежный, дующий, скребущий и др.), связан ли он с тонами сердца.

    на верхушке сердца диастолический шум, убывающий, связан о вторым тоном
    на верхушке сердца выслушивается диастолический шум, нарастающий, не связан с сердечными тонами
    на верхушке сердца выслушивается протодиастолический шум, убывающий,с пресистолическим усилением
    на верхушке сердца выслушивается протодиастолический шум, с пресистолическим усилением (то, что шум протодиастолический, означает что он занимает всю диастолу, и связан с первым и вторым тонами)

    Иногда выполняется и аускультация крупных сосудов.

      Например:

    • аускультация бедренной артерии (могут выявляться такие патологические явления, как “двойной тон Траубе”, “двойной шум Дюрозье”).
    • аускультация ярёмных вен (при анемиивыслушивается патологический “шум волчка”)

    Пульс          Сердце          Давление

  • Источник: http://selikhovkin.narod.ru/cord2.htm

    Границы сердца – норма и отклонения

    Границы (размеры) сердца, верхушечный толчок

    Границы сердца – важнейший показатель состояния здоровья человека. Ведь все органы и ткани в организме работают сообща, и, если происходит сбой в каком-то одном месте, запускается цепная реакция изменений в других органах. Поэтому очень важно периодически проходить все необходимые обследования для раннего выявления возможных заболеваний.

    Положение сердца – это не то, что его границы. Говоря о положении, имеется в виду место, которое главный «мотор» организма занимает относительно других внутренних органов. Со временем оно не меняется, чего нельзя сказать о границах.

    Такие изменения могут быть следствием утолщения оболочки миокарда, увеличения воздушных пазух и непропорционального роста мышечной массы желудочков и предсердий. Самые разные заболевания приводят к тому, что границы сердца изменяются. Речь идет о сужении прохода артерии легких, воспалении легких, недостаточности трехстворчатого клапана, бронхиальной астме и др.

    Анатомия сердца

    Сердце можно сравнить с мешком из мышц, клапаны которого обеспечивают ток крови в нужном направлении: один отдел принимает венозную кровь, а другой выбрасывает артериальную. Его строение вполне симметричное и образовано двумя желудочками и двумя предсердиями. Каждая из его составляющих выполняет свою особую функцию, привлекая к этому многочисленные артерии, вены и сосуды.

    Положение сердца в грудной клетке человека

    И хотя сердце расположено между правым и левым отделами легких, на 2/3 оно смещено влево. Длинная ось имеет косое расположение сверху вниз, справа налево, сзади наперед, что с осью всего тела составляет угол примерно в 40 градусов.

    Данный орган немного повернут венозной половиной кпереди, а левой артериальной – кзади. Спереди его «соседом» является грудина и хрящевая составляющая ребер, сзади – орган для прохождения пищи и аорта.

    Верхняя часть совпадает с хрящами третьего ребра, а правая локализуется между 3-м и 5-м ребрами. Левая берет начало от третьего ребра и продолжается посередине между грудиной и ключицей. Окончание доходит до правого 5-го ребра.

    Надо сказать, что границы сердечка у детей отличаются от границ у взрослых, как и пульс, кровяное давление и другие показатели.

    Метод оценки параметров сердца

    Границы сердца и сосудистых связок, а также их размеры и местоположение определяют посредством перкуссии, которая выступает главным клиническим методом. При этом врач выполняет последовательное выстукивание областей части тела, в которой находится главный «движок» организма. Образующийся при этом звук позволяет дать оценку характеристикам и природе ткани под обследуемой областью.

    Данные о плотности ткани получают на основании высоты перкуторных шумов. Там, где плотность более низкая, и звуки имеют более низкую тональность, и наоборот. Низкая плотность характерна для пустотелых органов или наполненных пузырьками воздуха, то есть легких.

    Перкуссия сердца определяет такой параметр, как тупость. Это область грудной клетки, где при простукивании врач определяет размещение и границы сердца организма.

    При перкуссии над участком, который простукивается, появляется тупой звук, потому как этот орган состоит из мышц.

    Однако его с двух сторон окружают легкие, да еще и частично прикрывают, поэтому при данных диагностических мероприятиях над этим сегментом возникает притупленный звук, то есть формируются границы относительной тупости сердца, которые и соответствуют настоящим размерам этого органа.

    При этом принято выделять относительную и абсолютную тупость сердца, которые оцениваются характером простукивания.

    Перкуссия определение границ

    Абсолютная тупость диагностируется при тихой перкуссии. При этом врач производит легкие постукивания и определяет ту область сердца, которая не закрыта легкими. Для установления относительной тупости используется метод резких ударов, которые доктор проводит по пространству между ребрами.

    В результате раздается притупленный звук, что дает возможность определить всю часть тела, занятую сердцем.

    При этом первый критерий, который выявляет тихая перкуссия области сердца, дает возможность получить базовую информацию и поставить точный диагноз, определив края сердца, а второй, связанный с резкими постукиваниями, поставляет дополнительные данные и позволяет уточнить диагноз на основании данных о длиннике и поперечнике, талии и др.

    Как осуществляется перкуссия

    Сначала характеризуют границы относительной тупости сердца, дают оценку структуре органа и его поперечным величинам, затем переходят к диагностике границ абсолютной тупости сердца, связок сосудов и их параметров. При этом врач руководствуется следующими правилами:

    1. Сажает или просит пациента встать, а тяжелых обследует лежа.
    2. Применяет принятое в медицине пальце-пальцевое простукивание.
    3. Наносит тихие толчки при обследовании границ абсолютной тупости и более тишайшие – при диагностике относительной тупости.
    4. При диагностировании границ относительной тупости простукивают от ясного тона легких до притупленного. В случае абсолютной тупости – от ясного тона легких до тупого.
    5. При вирировании перкуторного шума края обозначают по наружному пределу пальца-плессиметра.
    6. Палец-плессиметр держат параллельно диагностируемым границам.

    Оценка границ при относительной тупости сердца

    Среди границ отмечают правую, левую и ту, что находится наверху. Сначала врач диагностирует правую границу, предварительно установив нижний предел легкого с правого фланга посередине ключицы.

    Затем отступают выше на одно пространство между ребрами и простукивают эту самую линию, направляясь к сердцу и ожидая, когда чистый легочный тон перейдет в притупленный. При этом перкутирующий палец кладут вертикально.

    В норме правая граница соединяется с правым краем грудины или отступает на 1 см кнаружи в сторону 4-го межреберья.

    Схема границ относительной и абсолютной тупости сердца

    Левая граница относительной тупости сердца совмещается с местом между ребрами, где перед этим производили пальпацию верхушечного толчка.

    При этом доктор располагает палец по вертикали кнаружи относительно толчка верхушки, но при этом двигаясь внутрь. Если верхушечный толчок не прослушивается, перкуссия сердца осуществляется в 5-м пространстве между ребрами в правый фланг от передней линии подмышки.

    При этом в норме граница локализуется в 5-м пространстве между ребрами на расстоянии в 1–1,5 см внутрь от срединной черты ключицы.

    Диагностируя левую границу, проводят осмотр с левого фланга от ключицы внизу между парастернальной и стернальной чертами. При этом доктор кладет палец-плессиметр параллельно краю, который ищет. В норме он согласовывается с 3-м ребром. При этом огромное значение придают положению тела больного.

    Нижняя граница сердца, как и все остальные, смещается на несколько сантиметров, если пациент лежит на боку. А в положении лежа они все больше, чем в положении стоя.

    Кроме того, на этот фактор влияют фазы сердечной деятельности, возраст, пол, индивидуальные особенности строения, степень наполненности органов ЖКТ.

    Патологии, выявляемые при диагностических мероприятиях

    Все аномалии принято расшифровывать так:

    1. При удалении левой границы влево и в нижнюю часть от срединной линии принято говорить о том, что на лицо гиперфункция левого желудочка. Увеличение этого отдела могут спровоцировать проблемы с бронхо-легочной системой, осложнения после перенесенных инфекционных недугов и др.
    2. Расширение границ сердца, причем всех, имеет связь с увеличением жидкости в перикарде, а это прямой путь к сердечной недостаточности.
    3. Рост границ в зоне сосудистых связок может быть следствием расширения аорты, поскольку это основной элемент, задающий параметры этой части.
    4. Если границы остаются неизменными в разных положениях тела, то ставят вопрос о спайках перикарда и других тканей.
    5. Сдвиг границ к одному краю позволяет определить место расположения патологии. Это особенно актуально в случае с пневмотораксом.
    6. Общая убыль границ сердца может указывать на проблемы с органами дыхания, в частности, эмфизему легких.
    7. Если границы синхронно расширяются вправо и влево, то можно говорить об увеличении желудочков, спровоцированном гипертонической болезнью. Такая же картина развивается и в случае кардиопатии.

    Перкуссию сердца обязательно сочетают с аускультацией. При этом врач выслушивает тоны клапанов при помощи фонендоскопа. Зная, в каких местах они должны выслушиваться, можно более полно описать картину заболевания и дать сравнительный анализ.

    Источник: https://cardio-life.ru/diagnostika-zabolevanij/granicy-otnositelnoj-tuposti-serdca.html

    Поделиться:
    Нет комментариев

      Добавить комментарий

      Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.