Перспективные подходы к лечению диабетической нефропатии

Содержание

Эндотелиальная дисфункция: перспективная терапевтическая мишень при диабетической нефропатии

Перспективные подходы к лечению диабетической нефропатии

Диабетическая нефропатия (ДН) является одной из основных причин заболеваемости и смертности у пациентов с сахарным диабетом (СД), а также занимает лидирующую позицию в этиологической структуре почечной недостаточности в общей популяции. Так, по оценкам экспертов, на ДН приходится от 30 до 47% всех случаев терминальной стадии заболевания почек различного генеза.

Существуют убедительные доказательства того, что дисфункция эндотелия является ключевым событием в развитии и прогрессировании сосудистых диабетических осложнений, включая нефропатию.

Считается, что гипергликемия и ее метаболические последствия приводят к нарушению функции эндотелиальных клеток.

В этом обзоре рассмотрены механизмы развития эндотелиальной дисфункции при ДН и потенциальные способы воздействия на эту терапевтическую мишень.

Эндотелий
Эндотелий – ​это тип эпителия, который выстилает внутреннюю поверхность кровеносных и лимфатических сосудов. Он выполняет ряд важных функций, включающих регуляцию тонуса и проницаемости сосудов, их роста и регенерации, гемостаза, иммунных реакций и т.д. (рис.).

Перечисленные функции реализуются путем продукции различных паракринных факторов, в том числе:• регулирующих тонус сосудов: эндотелиальный фактор релаксации (EDRF), эндотелиальный фактор контракции (EDCF), эндотелиальный гиперполяризующий фактор (EDHF);• медиаторов воспаления: молекула межклеточной адгезии 1 типа (ICAM‑1), молекула адгезии сосудистых клеток 1 типа (VCAM‑1), ядерный фактор каппа-B (NF-κB);

• факторов роста: фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) и трансформирующий фактор роста β (TGF- β).

Оксид азота

Оксид азота (NO), продуцируемый эндотелиальными клетками с помощью эндотелиальной синтазы оксида азота (eNOS), играет важную роль в реализации многих эндотелиальных функций.
Так, NO принимает участие в регулировании сосудистого тонуса.

Диффундировав из эндотелиальных клеток, он сразу активирует растворимую гуанилатциклазу (sGC), которая катализирует превращение гуанозинтрифосфата в циклический гуанозинмонофосфат (cGMP), а тот, в свою очередь, – ​протеинкиназу G (PKG).

Последняя обеспечивает фосфорилирование ряда клеточных белков, что способствует сосудистой релаксации.

Антипролиферативное действие NO реализуется посредством cGMP-зависимого ингибирования поступления Ca2+ в клетку, а также за счет прямого подавления активности аргиназы и орнитиндекарбоксилазы, что уменьшает образование полиамидов, необходимых для синтеза ДНК.

NO оказывает также антитромботический эффект, диффундируя через мембрану тромбоцитов и ингибируя их агрегацию между собой и адгезию к эндотелию. Имеются в литературе и косвенные доказательства того, что NO может подавлять адгезию полиморфноядерных лейкоцитов к микрососудистому эндотелию (путем ингибирования NF-κB, индуцирующего экспрессию молекул адгезии).

Эндотелиальная дисфункцияЭндотелиальная дисфункция – ​это системное патологическое состояние, которое обусловлено, прежде всего, снижением активности eNOS и биодоступности NO, и проявляется дисбалансом секретируемых эндотелием паракринных факторов.

Она характеризуется одним или несколькими из следующих признаков: снижение эндотелий-зависимой вазодилатации, уменьшение фибринолитической активности, перепроизводство факторов роста, повышенная экспрессия молекул адгезии и провоспалительных медиаторов, избыточная генерация реактивных форм кислорода (ROS) с развитием окислительного стресса, повышение проницаемости сосудистой стенки.

Эндотелиальная дисфункция может быть результатом ряда патологических состояний и заболеваний (СД, артериальная гипертензия, дислипидемия, атеросклероз, курение и др.), а также способствовать развитию и прогрессированию многих из них.

Диабетическая нефропатия и эндотелиальная дисфункцияХроническая гипергликемия, наблюдаемая при СД, запускает целый каскад метаболических нарушений, который помимо прочего включает активацию протеинкиназы С, чрезмерное образование ROS и истощение эндогенных антиоксидантных систем с развитием окислительного стресса, накопление конечных продуктов неферментативного гликозилирования, снижение активности eNOS и биодоступности NO. При СД 2 типа негативное влияние гипергликемии дополняется также воздействием таких факторов, как артериальная гипертензия, дислипидемия, инсулинорезистентность и хро­ническое воспаление. В результате все это приводит к дисфункции эндотелия и, в конечном итоге, к развитию микро- и макрососудистых осложнений СД, в том числе диабетической нефропатии.ДН называют комплекс поражений артерий, артериол, клубочков и канальцев почек, возникающих в результате нарушения метаболизма углеводов и липидов при СД. При этом осложнении отмечаются гломерулярная гипертрофия, увеличение толщины базальной мембраны капилляров, накопление белков во внеклеточном матриксе, расширение мезангия, потеря подоцитов с постепенным развитием гломерулосклероза и тубулоинтерстициального фиброза.

Для ДН характерны такие клинические проявления, как артериальная гипертензия, отеки, снижение скорости клубочковой фильтрации и альбуминурия. Риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД с микроальбуминурией примерно в 7-40 раз выше, чем у лиц соответствующего возраста без СД и патологии почек.

Хотя в развитии и прогрессировании ДН участвуют многочисленные факторы, одна из ключевых ролей в ее патогенезе сегодня отводится окислительному стрессу и эндотелиальной дисфункции.

Окислительный стресс и эндотелиальная дисфункцияТермин «окислительный стресс» описывает патологическое состояние, при котором отмечается чрезмерное продуцирование ROS и снижение активности эндогенных механизмов антиоксидантной защиты.

Известно несколько ферментов, которые стимулируют образование ROS: НАДФH-оксидаза, альдегидоксидаза, ксантиноксидаза и глюкозооксидаза. При многих заболеваниях, в частности при СД, активность этих ферментов и продукция ROS может существенно увеличиваться.

Эндотелий – ​одна из важнейших мишеней окислительного стресса.

В частности, окислительный стресс повышает проницаемость сосудистой стенки, способствует адгезии лейкоцитов к эндотелию, нарушает сигнальную трансдукцию в эндотелиальных клетках и экспрессию редокс-регулируемых факторов транскрипции (NF-κB и др.).

Однако наиболее важно то, что ROS ускоряют деградацию NO (реакция между ними происходит быстрее, чем инактивация ROS супероксиддисмутазой), а в клетках, которые подвергаются окислительному стрессу, снижается экспрессия eNOS и продукция NO.

Дисбаланс между образованием NO и ROS является ключевым фактором развития диабетической эндотелиальной дисфункции.

Потенциальные терапевтические стратегииОбязательными условиями профилактики развития и прогрессирования диабетических осложнений является модификация образа жизни, которая должна включать рациональное питание, регулярную физическую активность, нормализацию веса, контролируемое потребление натрия, отказ от курения.Основными направлениями медикаментозной терапии ДН долгое время были только гликемический контроль и ингибирование ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).

Однако как описано в данной статье, снижение уровня оксида азота, приводящее к развитию эндотелиальной дисфункции, является одним из наиболее важных и в то же время корректируемых факторов риска развития ДН.

Поэтому особые надежды возлагаются на терапевтические вмешательства, способные нивелировать факторы повреждения эндотелия и улучшить его функцию.

К лекарственным средствам, которые системно улучшают эндотелиальную функцию и способны защищать от развития сосудистых диа

A. Arya, S. Rana, S. Gupta, L. Singh. Endothelial Dyбетических осложнений, относят: ингибиторы АПФ, статины, метформин, фолиевую кислоту/фолаты, полифенолы и другие антиоксиданты, ингибиторы протеинкиназы С, L-аргинин, тетрагидробиоптерин.

Реферативный перевод с англ. Натальи Мищенко

sfunction: An Evolving Target in Diabetic Nephropathy. Molecular Enzymology and Drug Targets. 2016. Vol. 2 No. 1.

Источник: http://health-kz.com/2017/07/08/endotelialnaya-disfunktsiya-perspektivnaya-terapevticheskaya-mishen-pri-diabeticheskoy-nefropatii/

Борьба с нефропатией при сахарном диабете: лечение и профилактика

Перспективные подходы к лечению диабетической нефропатии

Диабетическая нефропатия – заболевание, являющееся следствием патологических изменений в сосудах почек.

Проявляется у пациентов с сахарным диабетом, снижением фильтрационной способности органа, протеинурией, гипертензионным синдромом, уремией.

Основное лечение болезни направлено на предупреждение хронической почечной недостаточности. Профилактические меры по развитию недуга подразумевают контроль уровня глюкозы в плазме, соблюдение рекомендаций врача.

Причины развития диабетической нефропатии

Диабетическая нефропатия является следствием осложнения сахарного диабета обоих типов. Обнаруживается у двадцати процентов людей, страдающих «сладким» недугом.

Чаще всего заболевают мужчины, у которых диагноз диабет первой степени был поставлен в подростковом возрасте.

Нефропатия – основная причина смертности больных диабетом, поскольку она вызывает повреждение сосудов всего организма, в том числе почек, нервной системы, глаз. Развитие болезни происходит постепенно. С момента обнаружения диабета до возникновения клинических симптомов нефропатии может пройти около пятнадцати лет.

Главным фактором, способствующим развитию проблем с почками, является высокий сахар в крови. Диабетическая нефропатия возникает при длительном нарушении углеводного обмена.

Гликемия приводит к изменениям в организме биохимических механизмов:

  1. снижается функциональная активность почечных клубочков. Происходит их гликозилирование – присоединение излишков сахара к органическим молекулам;
  2. нарушается водно-электролитный гомеостаз. Затрудняется обмен жирных кислот и транспортировка к органу кислорода;
  3. вследствие неправильной утилизации глюкозы происходит ее токсическое воздействие на ткань почек. Их сосуды становятся более проницаемыми;
  4. артериальная гипертензия приводит к нарушению структуры клубочков органа. Процесс влияет на их фильтрационную функцию. Развивается хроническая почечная недостаточность;
  5. к недугу склонны пациенты, у которых есть генетическая предрасположенность.

Симптомы и признаки у диабетиков

Диабетическая нефропатия развивается медленно. Для нее характерен длительный бессимптомный период.

Проявляются постепенно клинические признаки:

  1. в начале болезни клубочки почек гипертрофируются, расширяясь в размерах. При этом усиливается кровоток, увеличивается скорость клубочковой фильтрации. По истечении нескольких лет происходят структурные изменения в органе;
  2. в процессе болезни почки начинают выделять альбумин. Выход данных белков с уриной сигнализирует о поражении клубочков органа. Иногда больные жалуются на скачки АД;
  3. с развитием недуга общее самочувствие пациента ухудшается. Возникает протеинурия. Белок в моче достигает количества 300 мг в сутки. Начинается необратимый процесс поражения почек. Развивается нефротический синдром, появляются отеки;
  4. для терминальной стадии характерно резкое снижение фильтрационной способности органа, растет количество белка в урине, в крови повышается уровень мочевины, креатинина.

С прогрессированием недуга сахар в крови не поднимается до критических показателей, уменьшается потребность в экзогенном гормоне. Стремительно развивается гипертензия, уремический синдром. Появляются признаки отравления продуктами обмена, поражение многих органов.

Диагностика

Для предотвращения возможных осложнений, возникающих при диабетической нефропатии, важно рано поставить правильный диагноз.

Доктор назначает различные виды анализов крови, мочи: биохимию, общий, пробу Зимницкого. Также необходимо сделать УЗДГ сосудов почек.

При оценке результатов врач обращает внимание на суточное выделение с уриной альбумина, скорость фильтрации. Чем дальше прогрессирует недуг, тем выше количество белка в урине. Изменение показателей АД в большую сторону также говорит о развитии болезни.

На поздних стадиях обнаруживаются признаки анемии, ацидоза, гипокальциемии, повышается уровень мочевины. У пациента наблюдаются сильные отеки лица и тела.

Диагностика нефропатии должна проводиться в комплексе с обследованием на туберкулез, пиелонефрит. Для этого делают бактериологический посев урины на микрофлору, УЗИ, экскреторную урографию. Для точной постановки диагноза проводят биопсию органа.

Лечение нефропатии при сахарном диабете

Терапевтические меры по лечению недуга направлены на то, чтобы предупредить осложнения со стороны почек, сердца. Больному предписывается усиленный контроль над уровнем глюкозы, давлением, соблюдение рекомендаций по правильному питанию, здоровому образу жизни.

Какими препаратами лечить?

Инсулинозависимый диабет требует корректировки терапии гормоном. При назначении сахароснижающих лекарств следует учитывать, как выводится препарат из организма.

Для снижения АД применяют:

  • Лизиноприл, Эналаприл;
  • блокаторы кальциевых каналов (Верапамид) и рецепторов ангиотензина (Лозартан);
  • салуретики: Фуросемид, Индапамид.

Если у пациента наблюдается повышенный холестерин, ему выписывают статины и фибраты.

На терминальной стадии недуга требуется терапия, направленная на дезинтоксикацию организма. Врач прописывает сорбенты, препараты для нормализации уровня гемоглобина. Больному корректируют схему лечения диабета.

Лечебная диета для почек

Пациентам назначают бессолевую диету. Пища не должна содержать много животного белка, углеводов, калия, фосфора.

Терапия средствами народной медицины

Рецепты народной аптеки будут эффективны только в начале заболевания. Можно использовать:

  1. отвары из брусники, плодов рябины, земляники, клюквы, шиповника. Они способствуют нормализации деятельности почек;
  2. настой сухих створок фасоли. Пятьдесят граммов сырья заливают литром кипятка, выдерживают часа три. Пьют по полстакана месяц. Средство регулирует сахар в крови, благотворно влияет на почки;
  3. оливковое, льняное масло. Снижают уровень холестерина. Рекомендуемая доза – две чайные ложки. Добавляется продукт в пищу;
  4. настой из березовых почек. Поможет нормальной работе органа. Две столовые ложки продукта заливают водой в термосе, настаивают тридцать минут. Пьют по четверти стакан четыре раза в день.

С гипертонией поможет справиться спиртовая настойка прополиса. Арбуз также налаживает деятельность органа.

Гемодиализ и перитонеальный диализ

При значительном ухудшении состояния пациенту назначается процедура очищения крови через специальный аппарат или через брюшную полость.

Вылечить почки таким образом нельзя, можно лишь поддержать их функционирование. Переносятся манипуляции большинством больных нормально. При гемодиализе используют прибор диализатор.

Кровь в нем очищается от токсинов. Это позволяет поддерживать нормальный электролитный и щелочной баланс в организме. Проводят процедуру три раза в неделю по пять часов в условиях стационара. Перитонеальный диализ показан при невозможности осуществления гемодиализа.

Кровь очищают через брюшину, являющуюся диализатором. Манипуляции проводят в стационаре и дома, не реже двух раз в неделю. У больного может наблюдаться воспаление брюшины, грыжа, проблемы с мочеиспусканием.

Гемодиализ и перитонеальный диализ противопоказаны при нарушениях психики, лейкозе, онкологических недугах, печеночной недостаточности, циррозе.

Клинические рекомендации и профилактика

Терминальная стадия болезни является практически необратимой, влечет за собой смерть.

Если недуг был обнаружен поздно, пациенту показана процедура гемодиализа, трансплантации пораженного органа.

Профилактика нефропатии заключается в наблюдении больного у эндокринолога, диетолога, в своевременной коррекции лечения.

Пациент должен контролировать уровень гликемии, давления, принимать препараты, назначенные врачом, правильно питаться, применять рецепты народной аптеки, заниматься посильными видами спорта, избегать стрессов и вредных привычек.

по теме

Важно знать! Проблемы с уровнем сахара со временем могут привести к целому букету заболеваний, таких как проблемы со зрением, состоянием кожи и волос, появлению язв, гангрены и даже раковых опухолей! Люди, наученные горьким опытом для нормализации уровня сахара пользуются…

Читать далее.. »

О лечении нефропатии при сахарном диабете в видео:

Первоначальные стадии нефропатии себя не проявляют клиническими симптомами, что затрудняет диагностику заболевания. В течение нескольких лет от обнаружения диабета у пациента развивается протеинурия, повышается АД, появляется одышка, боли в грудине, сильные отеки. Цель лечения – предотвратить появление осложнений, вызванных поражением сосудов.

Регулярное посещение доктора, сдача анализов, контролирование уровня глюкозы в крови, соблюдение предписанных рекомендаций позволит выявить недуг на раннем этапе и не допустить возникновения хронической почечной недостаточности.

Источник: http://diabet24.guru/oslozhneniya/nefropatiya/profilaktika-i-lechenie.html

Лечение диабетической нефропатии

Перспективные подходы к лечению диабетической нефропатии

Диабетическая нефропатия — общее название для большинства осложнений диабета на почки. Этим термином описывают диабетические поражения фильтрующих элементов почек (клубочков и канальцев), а также сосудов, которые их питают.

Диабетическая нефропатия опасна тем, что может привести к конечной (терминальной) стадии почечной недостаточности. В таком случае, пациенту понадобится проводить диализ или трансплантацию почки.

Диабетическая нефропатия — одна из частых причин ранней смертности и инвалидности пациентов. Диабет — далеко не единственная причина проблем с почками. Но среди тех, кто проходит диализ и стоит в очереди на донорскую почку для пересадки, диабетиков больше всего. Одна из причин этого — значительный рост заболеваемости диабетом 2 типа.

  • Поражение почек при сахарном диабете, его лечение и профилактика
  • Какие анализы нужно сдать, чтобы проверить почки (откроется в отдельном окне)
  • Важно! Диета для почек при диабете
  • Стеноз почечных артерий
  • Пересадка почки при диабете

Причины развития диабетической нефропатии:

  • повышенный уровень сахара в крови у пациента;
  • плохие показатели холестерина и триглицеридов в крови;
  • повышенное артериальное давление (почитайте наш «родственный» сайт по гипертонии);
  • анемия, даже сравнительно “мягкая” (гемоглобин в крови < 13,0 г/литр) ;
  • курение (!).

Симптомы диабетической нефропатии

Диабет может очень долго, до 20 лет, оказывать разрушающее влияние на почки, при этом не вызывая у больного никаких неприятных ощущений.

Симптомы диабетической нефропатии проявляются, когда уже развилась почечная недостаточность.

Если у пациента появились признаки почечной недостаточности, то это означает, что отходы обмена веществ накапливаются в крови. Потому что пораженные почки не справляются с их фильтрацией.

Стадии диабетической нефропатии. Анализы и диагностика

Практически всем диабетикам необходимо ежегодно сдавать анализы, которые контролируют функцию почек. Если развивается диабетическая нефропатия, то ее очень важно обнаружить на ранней стадии, пока пациент еще не ощущает симптомов. Чем раньше начинают лечение диабетической нефропатии, тем больше шансов на успех, т. е. что больной сможет прожить без диализа или пересадки почки.

В 2000 году Минздрав РФ утвердил классификацию диабетической нефропатии по стадиям. Она включала в себя следующие формулировки:

  • стадия микроальбуминурии;
  • стадия протеинурии с сохранной азотовыделительной функцией почек;
  • стадия хронической почечной недостаточности (лечение диализом или трансплантацией почки).

Позже специалисты стали использовать более детальную зарубежную классификацию осложнений диабета на почки. В ней выделяют уже не 3, а 5 стадий диабетической нефропатии. Подробнее смотрите стадии хронического заболевания почек.

Какая стадия диабетической нефропатии у конкретного больного — зависит от его скорости клубочковой фильтрации (здесь подробно расписано, как ее определяют).

Это важнейший индикатор, который показывает, насколько хорошо сохранилась функция почек.

На этапе диагностики диабетической нефропатии врачу важно разобраться, вызвано поражение почек диабетом или другими причинами. Следует проводить дифференциальный диагноз диабетической нефропатии с другими заболеваниями почек:

  • хронический пиелонефрит (инфекционное воспаление почек);
  • туберкулез почек;
  • острый и хронический гломерулонефрит.

Признаки хронического пиелонефрита:

  • симптомы интоксикации организма (слабость, жажда, тошнота, рвота, головная боль);
  • боль в области поясницы и живота на стороне пораженной почки;
  • повышение артериального давления;
  • у ⅓ пациентов — учащенное, болезненное мочеиспускание;
  • анализы показывают наличие лейкоцитов и бактерий в моче;
  • характерная картина при УЗИ почек.

Особенности туберкулеза почек:

  • в моче — лейкоциты и микобактерии туберкулеза;
  • при экскреторной урографии (рентген почек с внутривенным введением контрастного вещества) — характерная картина.

Диета при осложнениях диабета на почки

Во многих случаях при диабетических проблемах с почками ограничение потребления соли помогает понизить артериальное давление, уменьшить отеки и замедлить развитие диабетической нефропатии. Если у вас артериальное давление в норме, то ешьте не более 5-6 граммов соли в сутки. Если у вас уже гипертония, то ограничьте потребление соли до 2-3 граммов в сутки.

Теперь самое главное. Официальная медицина рекомендует при диабете “сбалансированную” диету, а при диабетической нефропатии — даже понизить потребление белка.

Мы предлагаем вам рассмотреть возможность использования низко-углеводной диеты, чтобы эффективно понизить сахар в крови до нормы. Это можно делать при скорости клубочковой фильтрации вышемл/мин/1,73 м2.

В статье «Диета для почек при диабете» эта важная тема расписана подробно.

Главный способ профилактики и лечения диабетической нефропатии — понизить сахар в крови, а потом поддерживать его близко к нормам для здоровых людей. Выше вы узнали, как это возможно сделать с помощью низко-углеводной диеты. Если уровень глюкозы в крови у больного хронически повышенный или все время колеблется от высокого до гипогликемии — от всех остальных мероприятий будет мало толку.

Лекарства для лечения диабетической нефропатии

Для контроля артериальной гипертонии, а также внутриклубочкового повышенного давления в почках, при диабете часто назначают лекарства — ингибиторы АПФ.

Эти препараты не только понижают артериальное давление, но и защищают почки и сердце. Их использование уменьшает риск наступления терминальной почечной недостаточности.

Вероятно, ингибиторы АПФ пролонгированного действия действуют лучше, чем каптоприл, который нужно принимать 3-4 раза в день.

Если в результате приема препарата из группы ингибиторов АПФ у больного развивается сухой кашель, то лекарство заменяют на блокатор рецепторов ангиотензина-II. Препараты этой группы стоят дороже, чем ингибиторы АПФ, зато намного реже вызывают побочные эффекты. Они защищают почки и сердце примерно с такой же эффективностью.

Целевой уровень артериального давления для больных диабетом — 130/80 и ниже. Как правило, у пациентов с диабетом 2 типа его удается достичь, только используя комбинацию лекарств.

Она может состоять из ингибитора АПФ и препаратов “от давления” других групп: диуретиков, бета-блокаторов, антагонистов кальция. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина вместе использовать не рекомендуется.

О комбинированных лекарствах от гипертонии, которые рекомендуется использовать при диабете, вы можете прочитать здесь. Окончательное решение, какие таблетки назначить, принимает только врач.

Как проблемы с почками влияют на лечение диабета

Если у больного обнаруживается диабетическая нефропатия, то методы лечения диабета значительно меняются. Потому что многие лекарства нужно отменять или понижать их дозировку. Если скорость клубочковой фильтрации значительно понижается, то следует уменьшать дозировки инсулина, потому что слабые почки выводят его намного медленнее.

Обратите внимание, что популярное лекарство от диабета 2 типа метформин (сиофор, глюкофаж) можно использовать только при скорости клубочковой фильтрации выше 60 мл/мин/1,73 м2. Если функция почек у больного ослаблена, то повышается риск лактат-ацидоза — очень опасного осложнения. В таких ситуациях метформин отменяют.

Если у больного анализы показали анемию, то ее нужно лечить, и это позволит замедлить развитие диабетической нефропатии. Пациенту назначают средства, стимулирующие эритропоэз, т. е.

выработку эритроцитов в костном мозге. Это не только понижает риск почечной недостаточности, но и обычно повышает качество жизни в целом.

Если диабетик еще не находится на диализе, то ему могут прописать также препараты железа.

Если профилактическое лечение диабетической нефропатии не помогает, то развивается почечная недостаточность. В такой ситуации пациента приходится подвергать диализу, а если получится, то делать пересадку почки. По вопросу трансплантации почки у нас есть отдельная статья, а гемодиализ и перитонеальный диализ мы кратко обсудим ниже.

Международный эндокринологический журнал 1(1) 2005

Перспективные подходы к лечению диабетической нефропатии

Последние десятилетия ХХ века ознаменовались значительными успехами диабетологической службы мира: практически повсеместно внедрены в клиническую практику генноинженерные инсулины человека, созданы новые группы высокоэффективных сахароснижающих препаратов, усовершенствованы средства контроля и самоконтроля компенсации сахарного диабета (СД). Все это привело к существенному увеличению продолжительности жизни больных СД 1 и 2 типов в развитых странах мира. Аналогичные процессы наблюдаются и в России. Вследствие активного внедрения с 1996 г. Федеральной программы «Сахарный диабет» качество оказания диабетологической помощи населению несоизмеримо возросло.

Структура смертности больных сахарным диабетом в мире и в России

Увеличение продолжительности жизни больных СД отразилось на структуре их смертности. Если в доинсулиновую эру смертность больных СД 1 типа от кетоацидотической комы составляла 90%, а продолжительность жизни не превышала 2-3 лет, то после внедрения в 1922 г.

инсулинотерапии ситуация резко изменилась. На первое место в структуре смертности больных СД вышли поздние сосудистые осложнения СД — микроангиопатии (диабетическая нефропатия) и макроангиопатии (сердечно-сосудистые осложнения). В табл.

1 представлены сравнительные характеристики основных причин смертности больных СД 1 и 2 типов в мире и России. По данным Государственного регистра больных СД (1999-2000 гг.

), смертность от острых осложнений СД (кетоацидотической, гипогликемической и других ком) при обоих типах СД не превышает 3-5%. Аналогичные данные зарегистрированы в развитых странах мира.

Смертность больных сахарным диабетом от сердечно-сосудистых осложнений

Сердечно-сосудистые осложнения являются ведущей причиной смертности больных СД 2 типа как в мире, так и в России. Смертность от инфаркта миокарда, сердечной недостаточности при СД в России не отличается от данных мировой статистики и составляет около 60%. Однако смертность больных СД от инсульта в России превышает данные по Европе и миру.

Так, при СД 2 типа смертность от инсульта в России составляет 17%, что в 1,4 раза выше мировой, а при СД 1 типа — 18%, что в 6 раз выше мировой. Наиболее вероятной причиной столь высокой частоты инсультов у больных в России является крайне неудовлетворительная коррекция АД. По данным национальной программы «Аргус» (2000 г.

), оценивающей качество оказания антигипертензивной помощи населению России, более 60% больных, нуждающихся в коррекции АД, не получают антигипертензивную терапию. Среди больных СД, получающих антигипертензивную терапию, менее 1% больных достигают целевого уровня АД, составляющего 130/85 мм рт.ст.

Следовательно, эти больные не защищены от прямого повреждающего действия гемодинамических факторов на сосуды органов-мишеней.

Смертность больных сахарным диабетом от почечной недостаточности

Лидирующей причиной смертности больных СД 1 типа во всем мире является хроническая почечная недостаточность (ХПН) вследствие прогрессирования диабетической нефропатии (ДН).

В США и Японии ДН занимает первое место по распространенности среди всех заболеваний почек (35-40%), оттеснив на вторую-третью позицию такие почечные заболевания, как гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз и др.

В странах Европы «эпидемия» ДН носит менее угрожающий характер, но удерживается на уровне 20-25% по потребности в экстракорпоральном лечении. В России смертность от почечной недостаточности при СД 1 типа, по данным Государственного регистра (1999-2000 гг.

), не превышает 18%, что в 3 раза ниже уровня, регистрируемого в мире на протяжении последних 30 лет. При СД 2 типа смертность от ХПН в России составляет 1,5%, что в 2 раза ниже мировой. Этот парадокс можно объяснить лишь отсутствием единой методологии регистрации смертности больных в России.

Распространенность диабетической нефропатии в мире и в России

Расхождения данных отечественной и мировой статистики касаются также и регистрации распространенности ДН. По международным данным максимальный пик развития ДН наблюдается при длительности заболевания от 20 до 30 лет и составляет при СД 1 типа 30-40%, при СД 2 типа 35-50%. В России на 01.01.2000 г.

распространенность ДН в среднем составила при СД 1 типа 19%, при СД 2 типа 8%, что ниже мировых значений в 2 и в 5 раз соответственно. Отмечаются широкие колебания регистрации распространенности ДН в различных регионах России.

Так, частота ДН при СД 1 типа колеблется от 3,5% в Кировской области до 60-85% в Оренбургской области и Чувашской республике; частота ДН при СД 2 типа — от 4% в Кировской, Тульской областях, Красноярском крае до 60-67% в Свердловской и Кемеровской областях. В Москве и Московской области распространенность ДН составляет при СД 1 типа 33%, при СД 2 типа 25%.

К сожалению, регистрируемое «лжеблагополучие» (т.е. низкая распространенность ДН и низкая смертность больных диабетом от ХПН) не отражает истинную эпидемиологическую ситуацию в России.

Наиболее вероятными причинами подобного расхождения с данными мировой статистики являются: отсутствие повсеместного внедрения программы скрининга ДН в эндокринологических (диабетологических) стационарах России; отсутствие методологического обеспечения скрининга ДН; недоступность диализных методов лечения ХПН для больных СД, что приводит к их смерти во внебольничных условиях; регистрация смерти не от почечной недостаточности, а от сердечно-сосудистых осложнений или других причин.

Оценить истинную распространенность СД и его осложнений позволяет метод «эпидемиологических срезов», проводимых на базе различных регионов страны с целью активного выявления сосудистых осложнений. В 1999-2000 гг.

под эгидой Федерального диабетологического центра МЗ РФ были организованы экспедиции в различные регионы России, оснащенные наиболее необходимыми и доступными методами скрининга сосудистых осложнений СД. Результаты проведенных исследований позволили оценить, насколько фактическая распространенность сосудистых осложнений СД (т.е.

активно выявляемая) отличается от регистрируемой. В табл. 2 представлены сравнительные данные о регистрируемой и фактической распространенности ДН в городах Москве и Тюмени.

Диагностика диабетической нефропатии

Своевременная диагностика ДН представляет важную задачу, стоящую перед эндокринологами, поскольку выявление даже самых ранних стадий ДН требует безотлагательного лечения. Минздрав России утвердил новую классификацию ДН, включающую 3 стадии развития:

— стадию микроальбуминурии;

— стадию протеинурии с сохранной фильтрационной функцией почек;

— стадию хронической почечной недостаточности (ХПН).

Наиболее ранним и достоверным методом диагностики ДН является тест на микроальбуминурию. Под термином «микроальбуминурия» понимают экскрецию альбумина с мочой в низких количествах (от 30 до 300 мг/сут.).

Такое количество белка не определяется при традиционном рутинном исследовании мочи, в связи с чем самая ранняя стадия ДН может быть не диагностирована. Но эта стадия является единственно обратимой при своевременном назначении патогенетической терапии.

Согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации (1997) и Европейской группы по изучению СД (1999), исследование микроальбуминурии входит в перечень обязательных рутинных методов обследования больных СД 1 и 2 типов.

Скрининг на микроальбуминурию необходимо проводить:

— у больных СД 1 типа:

— 1 раз в год спустя 5 лет от начала СД (при дебюте СД после пубертата);

— 1 раз в год с момента установления диагноза СД (при дебюте СД в период пубертата);

— у больных СД 2 типа:

— 1 раз в год с момента установления диагноза СД.

По данным опроса краевых, областных и городских эндокринологов (диабетологов) различных регионов России, определение микроальбуминурии в России проводится на постоянной основе в 20% регионов; проводится только в научных целях — в 20% регионов; не проводится в 60% регионов.

Таким образом, в большинстве регионов России ДН не диагностируется на единственно обратимой стадии развития — стадии микроальбуминурии. Следовательно, упускается возможность своевременного назначения патогенетической терапии, позволяющей предупредить развитие протеинурии и ХПН.

Лечение диабетической нефропатии

Патогенетическая терапия ДН заключается в назначении препаратов ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации (1997) и Европейской группы по изучению СД (1999), эти препараты должны назначаться в обязательном порядке при любой стадии ДН — при выявлении микроальбуминурии, протеинурии или ХПН.

— Назначение ингибиторов АПФ на стадии микроальбуминурии даже при нормальных значениях системного АД позволяет предупредить появление протеинурии у 55% больных СД.

— Назначение ингибиторов АПФ на стадии протеинурии предупреждает развитие ХПН у 50-55% больных СД.

— Назначение ингибиторов АПФ на стадии ХПН позволяет продлить додиализный период на 4-5 лет.

По данным блиц-опроса краевых, областных и городских эндокринологов различных регионов России, на стадии микроальбуминурии терапия ингибиторами АПФ назначается только в 20% регионов, где исследование микроальбуминурии проводится на постоянной основе.

В остальных областях и регионах России отсутствие скрининга больных на наличие микроальбуминурии не позволяет своевременно назначить терапию, вследствие чего патология почек продолжает быстро прогрессировать, переходя в стадию протеинурии и ХПН.

Позитивным фактом являются данные о том, что на стадии протеинурии терапия ингибиторами АПФ назначается в 100% регионов России. Вопросы оказания помощи больным СД на стадии терминальной почечной недостаточности стоят одинаково остро как в Москве, так и в региональных центрах России.

Реальная потребность в лечении гемодиализом больных СД намного превышает возможности диализной службы России. Экстракорпоральные методы лечения почечной недостаточности дорогостоящи, а выживаемость больных СД, получающих эти методы лечения, ничтожно мала вследствие генерализованной сосудистой патологии.

Поэтому диализные центры России не ориентированы на больных СД и отдают предпочтение «более перспективным» в отношении выживаемости больным с ХПН недиабетического происхождения.

Только 15-20% регионов России (Москва и Санкт-Петербург) имеют возможность хотя бы отчасти обеспечить больных СД заместительными методами терапии почечной недостаточности: гемодиализом, реже — перитонеальным диализом, в единичных городах — трансплантацией почки. Между тем в странах Европы и США необходимую диализную терапию получает каждый нуждающийся больной СД. В мире выживаемость больных СД на гемодиализе и перитонеальном диализе в течение 5 лет превышает 60%, а 10-летняя выживаемость после трансплантации почки превышает 50%.

Экономические аспекты диабетической нефропатии

Лечение больных СД с терминальной стадией почечной недостаточности требует колоссальных затрат. В США стоимость лечения 1 больного на гемодиализе составляет 40-45 тыс. долл. в год. Используя ту же сумму денег, возможно провести (рис. 1):

— скрининг на микроальбуминурию (МАУ) у 4 000 больных СД 1 и 2 типов;

— или провести терапию ингибиторами АПФ в течение года 400 больным СД на стадии МАУ, что в 50% случаев позволит полностью остановить прогрессирование нефропатии;

— или провести терапию ингибиторами АПФ в течение года 200 больным СД на стадии протеинурии, что позволит приостановить прогрессирование ДН и ее переход в стадию ХПН у 50% больных.

Наиболее перспективным и экономичным для национального здравоохранения направлением в развитии современной диабетологической помощи является профилактика сосудистых осложнений СД, в частности ДН.

Такая профилактика возможна лишь при следующих условиях: безукоризненном метаболическом контроле СД, начиная с дебюта заболевания; своевременной диагностике диабетического поражения почек, основанной на обязательном скрининге больных на наличие микроальбуминурии; своевременном назначении патогенетической терапии диабетической нефропатии, основанной на применении ингибиторов АПФ.

Источник: http://www.mif-ua.com/archive/article/2293

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.