Техника установки электродов для проведения эндокардиальной стимуляции

Содержание

Электроды кардиостимуляторов, дислокация и инфекции электродов, замена проводов ЭКС

Техника установки электродов для проведения эндокардиальной стимуляции

Электроды для кардиостимуляторов бывают двух основных типов (если не считать неофициальную классификацию на изделия российского и зарубежного производства): с пассивной и активной фиксацией.

Электроды кардиостимулятора с активной фиксацией крепятся в камерах сердца (желудочках, предсердиях) с помощью крючка, напоминающего штопор для бутылок, с пассивной фиксацией – особых усиков на кончике.

Винтовые и якорные электроды кардиостимуляторов – это как раз таки активную и пассивную фиксацию соответственно.

Также вводится классификация по конфигурации: биполярные и униполярные. При биполярной схеме оба полюса (катод и анод) находятся в дистальной части электрода, при унимодальной – роль анода (индифферентного) исполняет корпус аппарата, а катода – конец электрода.

Биполярные электроды немного больше по размеру, однако в меньшей степени подвержены внешним помехам (мышечной активности, электромагнитным полям). Их устанавливают при эндокардиальной технике имплантации стимулятора сердца.

Почти все современные модели электродов электрокардиостимуляторов имеют на кончике стероидное покрытие, что снижает воспалительные процессы в месте имплантации. Это продлевает срок службы ЭКС, т.к. уменьшает расход электроэнергии на стимулирование сокращения сердечной мышцы, также повышается порог чувствительности.

Современные электроды искусственных водителей ритма сердца (ИВР) имеют диаметры от 1,3 до 1,8 мм (рассчитаны на силу тока в 4 – 6 А). Они приспособлены для эксплуатации в течение продолжительного периода времени, покрыты слоем полиуретана или силикона, сами по себе гибкие, мягкие.

Установка (локализация) сердечных электродов

Для лечения блокад электроды устанавливаются в правое предсердие и правый желудочек (либо в одну из этих камер сердца, однако в настоящее время однокамерные и беспроводные ЭКС используются преимущественно для купирования постоянных форм мерцательной аритмии, а для блокад применяются двухкамерные аппараты).

При локализации сердечных электродов важным является обеспечение их надежной механической фиксации, поэтому предсердный электрод фиксируется, как правило, в межпредсердной перегородке, а желудочковый – в верхушке правого желудочка. Данный вариант имплантации не является оптимальным с точки зрения сокращения камер сердца и распространения электрического возбуждения, однако обеспечивает достаточно надежное крепление электродов.

О случаях, когда во время установка кардиостимулятора электродом проткнули сердце, пишут в основном в интернете. По крайней мере, когда я пребывал в больнице – после операции – разговоров на подобные темы никто не заводил, а врачи говорили, что за последние 3-4 года не было ни одного случая со сколь-нибудь серьезными осложнениями во время имплантации.

Дислокация электрода кардиостимулятора

Под дислокацией электрода кардиостимулятора подразумевается смещение его относительно первоначального места имплантации. Т.е. от сердца может оторваться электрод кардиостимулятора.

Теоретически дислокация может произойти в любое время, однако на практике частота проявления этого осложнения выше в первые сутки после операции, ниже в течение первого месяца, и еще ниже далее.

Согласно исследованиям 70-х – начала 80-х годов прошлого века она наблюдается в 3 – 25% случаев при первичной имплантации.

Дислокация электрода ЭКС может произойти при его сохранении в камере первоначальной установки, или со смещением в магистральные сосуды либо другие полости сердца. Дислокация электрода кардиостимулятора на ЭКГ (электрокардиограмме) или по другим методам диагностики может проявляться:

  • хаотичным чередованием безответных стимулов с навязанными комплексами – если электрод остается в первоначальной камере имплантации;
  • нарушением и стимулирующей, и синхронизирующей функций – при смещении электрода в нижнюю или верхнюю полую вены;
  • стимуляцией предсердия или диафрагменного нерва – при смещении в правое предсердие.

Дислокация дистального конца электрода кардиостимулятора из верхушки правого желудочка в тракт оттока изменяет морфологию и вектор искусственного желудочкового комплекса или проявляется в виде хаотического чередования навязанных комплексов с безответными стимулами. Возможна также полностью неэффективная стимуляция, даже при сохранении чувствительности (когда потенциал внутриполостной электрограммы при отсутствии контакта электрода с эндокардом достаточен для восприятия ЭКС).

В любом случае это является нарушением в работе желудочкового электрода кардиостимулятора, что может потребовать процедуры замены электрода. Более подробно о диагностике нарушений и дислокаций желудочкового электрода можно узнать здесь.

Как происходит замена электродов кардиостимулятора

Как правило, при замене самого кардиостимулятора стараются использовать старые электроды – к этому моменту они уже, обычно, зарастают в венах и их изъятие становится невозможно.

Если есть возможность, то старые электроды будут оставлены на месте (или их невозможно вытянуть из вен) – а корпус ЭКС имплантируется в это же место, если «провода» сохраняют работоспособность, либо с другой стороны с установкой электродов там, если работоспособность утрачена.

Замена электрода кардиостимулятора может потребоваться в случаях его дислокации, проявления воспалительных процессов (в том числе нагноений), механических повреждений (переломов).

В этом случае электроды сначала стараются вытянуть из сосудов через разрез в месте имплантации ЭКС, а если этого не получается, то может потребоваться серьезное хирургическое вмешательство с обеспечением доступа к венам внутри грудной клетки.

Впрочем, электроды обычно не врастают до такой степени, чтобы их нельзя было выдернуть.

И если состояние провода таково, что его не нужно удалять (например, он просто потерял работоспособность, но инфекции нет), то его могут оставить на месте, а рядом с ним протянуть новый электрод (считается, что в кровеносном сосуде без вреда для жизни и здоровья человека может умещаться одновременно до 5 проводов).

Сложность вытягивания зависит от типа наконечника. Но, в общем случае, процедура такова: электрод вытягивается до такой степени, чтобы убрать петлю в сердце. Далее на провод ставится заглушка возле вены, чтобы не упал обратно.

Еще одним вариантом безболезненного удаления электродов является использование хирургических лазеров – в этом случае полностью исключается открытая операция.

По сосудистым путям в сердце проводится специальный картер со световодом.

По световоду подается высокоэнергетический луч хирургического лазера, который точечно отсекает вросший в сердечную мышцу наконечник, почти не причиняя вреда стенке сердца.

Сама операция называется лазерной экстракцией, а ее самый современный вариант выполняется с помощью эксимерного лазера (разновидность газового лазера, излучающего в ультрафиолетовом спектре).

Эксимерный лазер является «холодным» — он практически не оставляет ожогов при воздействии на живую ткань.

При этом повышенная импульсная частота лазера позволяет осуществлять тонкие воздействия, сужая операционное поле до долей миллиметра.

Эксимерные лазеры используются в Германии с 2012 года для экстракции сердечных электродов – процедура называется Excimer-Laser-Extraktion von Schrittmacher- und Defibrillatorelektroden.

Почти полностью исключены риски последующих кровотечений, по сравнению с использование стандартного «горячего» лазера.

Значительно сокращены риски образования царапин при вытягивании заизвестковавшихся электродов. Подробнее.

Инфекция на электродах кардиостимулятора

Инфекция на электродах кардиостимулятора является разновидностью инфекционного эндокардита (микробное инфицирование внутрисердечных структур, в том числе искусственных). Различают инфекции внутрисердечного инородного материала раннего (до года) и позднего (после года) типов. Инфекция электродов ЭКС проявляется в формах лихорадок и длительных бактериемий.

Инфекция может быть локализована на подкожной или внутрисосудистой части аппарата. Эндоваскулит с бактериальными вегетациями проявляется на конце электрода. Инфицирование электродов – явление весьма редкое, но требующее быстрой диагностики состояния.

  Метод диагностики: трансторакальная эхокардиография. Лечение – индивидуальная антибактериальная терапия и удаление всей системы электрокардиостимуляции.

Консервативные методы лечения допускаются лишь при незначительном инфицировании с локализацией ложа ИВР.

Источник: https://ivr-lv.ru/zamena/elektrodyi-kardiostimulyatora/

Кому необходима электрокардиостимуляция сердца и важные вопросы для жизни с аппаратом

Техника установки электродов для проведения эндокардиальной стимуляции

Электрокардиостимуляция (ЭКС) предполагает воздействие на сердечную мышцу электрическими импульсами. Они вызывают сокращения миокарда. Применяется для постоянного или временного лечения нарушений проводимости, замедления сердцебиения и других сложных нарушений ритма. Прибор для проведения стимуляции назван искусственным водителем ритма (ИВР).

Показания к проведению электрокардиостимуляции сердца

Проведение ЭКС показано при таких состояниях:

  • Прекращение деятельности сердца (инфаркт, тромбоэмболия, электротравма).
  • Выраженное замедление (менее 40 уд/мин) частоты сокращений сердца.
  • Нарушение прохождения импульса от предсердия к желудочку или от синусового узла к предсердиям.

Механизм развития АВ-блокады

  • Приступы потери сознания из-за нарушенного ритма сердца.

Виды стимуляции и их особенности

Стимуляция сокращений сердца с помощью электрических импульсов может быть назначена для временного восстановления ритма, определения резервных возможностей миокарда или для постоянного воздействия.

Рекомендуем прочитать об операции по установке кардиостимулятора. Вы узнаете о типах кардиостимуляторов, показаниях к установке, методике имплантации, осложнениях, замене батареи.
А здесь подробнее о правилах жизни после установки кардиостимулятора.

Чреспищеводная кардиостимуляция

В пищевод пациента вводится зонд с электродом до уровня левого предсердия. Через него подается электрический импульс. Ритм устанавливается в зависимости от цели: диагностика или лечение.

Для выявления ишемической болезни (как альтернатива физической нагрузке) сердце получает более частые импульсы, чем собственные – от 100 до 160 сокращений за 60 секунд. Таким образом создаются условия, при которых миокард испытывает высокую потребность в снабжении кровью. Оценивается наличие ишемии миокарда и ее степень.

Исследование проводится также при подозрении на нарушенную проводимость сердца:

При этих состояниях стимуляция сердца через пищевод применяется и с лечебной целью для временного восстановления нормального ритма. Несмотря на то, что воздействие на миокард кратковременное, оно может приводить к осложнениям в виде тяжелых приступов аритмии, стенокардии, поэтому показания к такой диагностической процедуре ограничены.

Временная трансвенозная стимуляция

Замедление сердечного ритма может привести к тяжелым нарушениям снабжения органов кровью. Для коррекции этой патологии часто используется эндокардиальная (трансвенозная) стимуляция. В правый отдел сердца (желудочек или предсердие) заводится электрод через крупную вену.

Система трансвенозного электрода для временной стимуляции сердца

Показания к трансвенозному воздействию стимулятора ритма:

  • Перед установкой кардиостимулятора (как подготовительный этап).
  • Невозможно установить ИВР.
  • Приступы потери сознания из-за аритмии.
  • При инфаркте миокарда.
  • Передозировке антиаритмических препаратов.
  • После операций на сердце.
  • Блокады проводимости миокарда.
  • Приступы тахикардии на фоне редкого сердцебиения.

Осложнениями стимуляции через вены может быть смещение электрода за стенки сосуда, образование тромбов, закупорка сосудов, инфицирование.

О том, как проводят трансвенозную временную кардиостимуляцию, смотрите в этом видео:

Постоянная ЭКС пейсмекером

Пейсмекером называется искусственный водитель ритма, который при нарушении образования собственных сократительных импульсов может образовать электрические. Современные устройства обладают функцией поддержания нормального сердечного ритма не только в покое, но и могут реагировать на изменение физической активности, температуры тела, эмоционального состояния.

Установка кардиостимулятора осуществляется путем подшивания генератора импульсов под кожу грудной клетки, а электрод через вену проводится в один из правых отделов сердца (желудочек или предсердие). Может одновременно производиться подача сигналов на оба отдела при сложных нарушениях ритма. Частота сокращений настраивается индивидуально, под каждого пациента.

Показания для имплантации пейсмекера:

  • постоянная брадикардия;
  • повышенный риск остановки сокращений сердца;
  • приступообразные тахикардии;
  • блокада проводимости между отделами сердца в тяжелой форме.

Осложнением такой операции может быть кровотечение, инфекционное воспаление, тромбирование сосудов. Они встречаются довольно редко. Чаще всего возникает тахикардия, иногда с проявлениями сердечной недостаточности. Для диагностики используется мониторинг деятельности сердца с помощью электрокардиографии.

О том, как устанавливают кардиостимулятор под местной анестезией, смотрите в этом видео:

Установка кардиовертера

Кардиоверсией называется принудительное восстановление естественного (синусового) ритма сердечной деятельности. Устройство для такого лечения называется кардиовертером-дефибриллятором. Его пластины прикладывают к наружной оболочке сердца, а сам прибор вшивают под кожу грудной клетки.

Показания для кардиоверсионного метода симуляции:

  • злокачественные аритмии с устойчивостью к медикаментам;
  • невозможность проведения радикальной хирургической операции;
  • комбинированные нарушения ритма.

Нарушения в работе прибора могут быть при разрядке батареи, образовании соединительной ткани в месте прикрепления электродов. Это затрудняет проведение электроимпульса и вызывает повышенный риск приступов разрозненного сокращения мышечных волокон миокарда (фибрилляции).

Наружная подача электроимпульсов

При такой разновидности кардиостимуляции оба электрода размещаются на грудной клетке: вверху грудины и на задней поверхности слева (на уровне нижних ребер). Сигнал от стимулятора приводит к сокращению грудных мышц, что рефлекторно воздействует на миокард. Методом пользуются для экстренного восстановления ритма, но его эффективность низкая. Требуется постоянный врачебный контроль.

Дефибриллятор

Основные функции электрокардиостимулятора сердца

Прибор для ЭКС состоит из металлического корпуса, в котором есть батарея и микропроцессор. Он образует импульсы для сердечной мышцы только при условии, что нет собственной электрической активности сердца, а если восстанавливается нормальный естественный ритм самого миокарда, то ЭКС останавливается.

Устройства могут быть снабжены датчиками, которые перенастраивают ритм в зависимости от активности дыхания, нагрузки на сердце во время движения или волнения, уровня стрессовых гормонов в крови. Встраиваются в некоторые стимуляторы режимы для предотвращения приступов фибрилляции или тахикардии.

Врач при помощи специального аппарата имеет возможность получить данные о деятельности сердца, считывая накопленную информацию в памяти кардиостимулятора за определенный период времени. Это поможет подобрать оптимальный ритм работы прибора и медикаментозную терапию. Контроль за работой стимулятора проводится не реже раза в полугодие.

Опасность ношения электрокардиостимулятора сердца

Прибор для стимуляции сердца предусматривает безопасную работу при помощи перехода в спящий режим при действии электромагнитных полей. После разряда батареи часть из его функций отключается для того, чтобы примерно на три месяца поддержать жизнедеятельность пациента.

Так как имелись случаи целенаправленного воздействия на больных при помощи нарушения настройки ЭКС через получение доступа к программатору, то такая возможность стала внушать опасение пациентам.

Для того, чтобы оценить вероятность возникновения такой ситуации, нужно знать:

  • для влияния на программатор нужен близкий контакт с ним;
  • требуются сведения о кодах обмена, без них прибор перейдет в асинхронный режим;
  • для нанесения вреда необходимо понимать, что именно вредно для конкретного пациента, то есть специальные знания в кардиологии.

Разработчики программного обеспечения ИВР предпринимают меры для защиты прибора от несанкционированного обмена данными.

Можно ли отказаться от кардиостимулятора

Обычно установка кардиостимулятора предполагает извлечение корпуса из-под кожи для замены батареи. Даже если врач на основании данных о соотношении собственных и навязанных импульсов делает вывод о восстановлении синусового ритма у пациента, то полный отказ от прибора не рекомендуется. Таким больным для снижения риска аритмии в дальнейшем ЭКС назначается для подстраховки.

Усовершенствованная модель кардиостимулятора Micra TPS (22 мм), не требует хирургического вмешательства для установки.

Электроды, как правило, остаются в вене, если нет признаков воспалительного процесса, так как для их удаления может потребоваться довольно травматичное вмешательство, они также частично обрастают соединительной тканью, что затрудняет их полное извлечение. Целесообразность такой операции низкая.

Правила поведения пациентов с кардиостимулятором сердца

Ограничения для больных, которым имплантирован ИВР, касаются поведения в зоне электромагнитного поля:

  • нельзя находиться близко к микроволновой печи;
  • для диагностики не используется магнитно-резонансная томография;
  • электрические методики физиотерапии и косметологии запрещены;
  • УЗИ грудной клетки не назначается;
  • не допускается смещение или удары в области имплантата;
  • линии электропередач пересекаются вблизи опоры;
  • электрокоагуляция при операциях не проводится.

Рекомендуем прочитать о синоаурикулярной блокаде. Вы узнаете о причинах развития СА-блокады, степени проявления и их особенностях, симптомах, диагностике, вариантах лечения, прогнозе.
А здесь подробнее о симптомах и лечении предсердной экстрасистолии.

Важные вопросы пациентов

При столь серьезной патологии у пациентов возникает много вопросов. В них стоит разобраться подробнее.

Можно ли летать на самолете

Перелет для пациентов с пейсмекером не опасен, но при прохождении контроля перед посадкой (металлодетекторы, «ворота безопасности») нужно предварительно предупредить сотрудников аэропорта и, по возможности, исключить такую проверку. Это правило также актуально и при посещении супермаркетов, музеев.

Как пользоваться электроприборами

Любые приборы или электроинструменты должны быть хорошо изолированы, чтобы не допустить действия электрического тока. Их ремонтировать можно только в выключенном состоянии. Не рекомендуется работа с такими устройствами:

  • перфоратор;
  • электродрель;
  • газонокосилка;
  • электропила;
  • сварочный аппарат.

Можно ли использовать мобильный телефон и компьютер

Телефон не должен находиться ближе 20 см от стимулятора, поэтому его запрещено носить в нагрудном кармане и подносить к стороне, где имплантирован прибор. Эти же меры предосторожности касаются любых беспроводных устройств (аудиоплеер, планшет).

Компьютер не представляет опасности, в том числе и ноутбук. Разрешено проведение компьютерной томографии.

О том, можно ли пользоваться микроволновкой и мобильным телефоном, если установлен кардиостимулятор, смотрите в этом видео:

Когда можно заниматься спортом

В первые 2 — 3 месяца нельзя допускать интенсивных нагрузок на руку со стороны стимулятора, ее не поднимают выше горизонтального положения и не отводят резким движением в сторону.

Это необходимо для того, чтобы имплантация прошла успешно. Затем разрешается занятия плаванием и гимнастическими упражнениями, которые не предусматривают механическое действие на плечевой пояс.

Запрещена вольная борьба, тяжелая атлетика, гребля.

Таким образом, современные электрокардиостимуляторы могут обеспечить больному со сложным нарушением ритма сердца достаточно комфортный образ жизни, если соблюдать меры предосторожности после установки.

Источник: http://CardioBook.ru/elektrokardiostimulyaciya-serdca/

Чрескожная электрокардиостимуляция – показания, техника проведения

Техника установки электродов для проведения эндокардиальной стимуляции

Целью электрокардиостимуляции является восстановление или обеспечение эффективного сердечного ритма. Экстренная электрокардиостимуляция может проводиться по профилактическим или терапевтическим показаниям.

Профилактическими показаниями являются те состояния, при которых имеется высокий риск развития атриовентрикулярной (АВ) блокады. Терапевтические показания – симптоматические брадиаритмии и искусственное ускорение сердечного ритма с целью подавления эктопических очагов автоматизма. ЭКС при асистолии имеет крайне низкую результативность, но тем не менее иногда используется.

Существует несколько методов электрокардиостимуляции

  • чрескожная,
  • трансвенозная,
  • трансторакальная,
  • чреспищеводная
  • эпикардиальная,
  • эндокардиальная.

Чрескожная и трансвенозная ЭКС – методы, чаще всего используемые в отделениях реанимации и в условиях скорой помощи. Чрескожная электрокардиостимуляция является методом выбора в экстренной ситуации, когда время имеет существенное значение, так как может быть начата быстро и неинвазивно.

Трансвенозная ЭКС должна проводиться пациентам, которым необходима длительная стимуляция или имеющим очень высокий (>30%) риск развития блокады. Чрескожная электрокардиостимуляция является временной мерой, которая часто предшествует налаживанию трансвенозной электрокардиостимуляции.

Чрескожная электрокардиостимуляция

Чрескожная ЭКС – это быстрый, малоинвазивный способ экстренной электрокардиостимуляции, который может временно заменить трансвенозную электрокардиостимуляцию. Электроды накладывают на кожу передней и задней стенок грудной клетки, и начинают стимуляцию с портативного генератора импульсов.

В чрезвычайной обстановке данный метод позволяет быстрее и легче начать стимуляцию, в отличие от трансвенозной ЭКС. Генератор импульсов достаточно компактен, чтобы использоваться в приемных отделениях, больничных палатах, отделениях реанимации и на бригадах скорой помощи.

Этот метод полезен для первичной стабилизации больного в отделениях неотложной терапии, до решения вопроса о установке трансвенозного электрода. Оборудование легко осваивается, а сама процедура является быстрой и малоинвазивной.

ЧЭКС широко используется на догоспитальном этапе, а также в стационарах в кардиохирургических отделениях, операционных, отделениях интенсивной терапии и общих врачебных палатах.

Метод ЧЭКС может быть предпочтительнее трансвенозной стимуляции у пациентов, получавших тромболитические препараты или антикоагулянты, так как нет необходимости центрального венозного прокола с сопутствующим риском кровотечений.

Опыт показывает, что ЧЭКС может быть полезна в лечении рефрактерных тахиаритмий способом искусственного ускорения сердечного ритма с целью подавления эктопических очагов автоматизма.

Хотя разработаны малые педиатрические электроды для ЧЭКС, опыт работы с чрескожной кардиостимуляцией у детей ограничен.

ЧЭКС предназначена для лечения гемодинамически значимых брадиаритмий, не реагирующих на медикаментозную терапию. Гемодинамически значимых подразумевает наличие гипотонии, ангинозной боли в груди, отека легких, или доказательства снижения церебральной перфузии.

Этот метод является временным и проводится короткий промежуток времени до появления возможности начать трансвенозную стимуляцию или до устранения основной причины брадиаритмии (например, гиперкалиемия, передозировка медпрепаратов).

Хотя шансы на положительный успех минимальны, ЧЭКС может применяться в лечении остановки сердца. Методика эффективна только при использовании в ранние сроки после остановки сердечной деятельности (обычно в пределах 10 мин). ЧЭКС не показана в случае длительных реанимационных мероприятий при наличии стойкой асистолии.

Задержка с началом проведения стимуляции является серьезной проблемой, которая ограничивает полезность ЧЭКС в условиях скорой помощи.

На догоспитальном этапе стимуляция может быть наиболее полезна при лечении пациентов с гемодинамически значимой брадикардией (например, блокады проводящей системы сердца в условиях ОИМ) или пациентов с остановкой сердца, произошедшей после прибытия бригады СМП.

Пациентам в сознании, с гемодинамически стабильной брадикардией, ЧЭКС может не потребоваться.

В данной ситуации будет целесообразно прикрепить электроды к пациенту и оставить кардиостимулятор в режиме ожидания на случай возможного ухудшения гемодинамики, дальнейшую терапию направить на лечение основного заболевания пациента. Этот подход успешно используется у пациентов с возникновением блокад в условиях ишемии сердца.

Как правило, когда становится доступной трансвенозная кардиостимуляция, необходимость в ЧЭКС отпадает из-за худшей переносимости пациентом.

Оборудование для ЧЭКС

Чрескожные кардиостимуляторы претерпели стремительную эволюцию и теперь стали стандартным оборудованием в большинстве отделений неотложной терапии, а также других отделениях стационара и бригадах скорой помощи.

Кардиостимуляторы, используемые в начале 1980-х годов, как правило, представляли собой асинхронные устройства с ограниченным выбором выходных параметров.

В современных аппаратах имеется режим стимуляции по запросу и большое количество настроек, часто стимулятор объединяют с дефибриллятором в единое целое.

Сочетание дефибриллятор-кардиостимулятор имеет преимущество в стоимости, а также простоте и быстроте использования по сравнению с автономными устройствами.

Все чрескожные кардиостимуляторы имеют схожие основные характеристики. Большинство позволяют работать в фиксированном (асинхронном) или режиме по запросу (VVI). Большинство позволяют выбирать частоту в диапазоне от 30 до 200 ударов/мин. Выходной ток обычно регулируется от 0 до 200 ма. Длительность импульсов варьирует от 20 до 40 мсек и не регулируется оператором.

Для работы устройства, как правило, требуется два электрода пациента. Один набор стандартных ЭКГ электродов используется для мониторинга.

Наряду с широким использованием ЧЭКС, бывают проблемы возникающие из-за отсутствия стандартизации оборудования. Электроды кардиостимулятора, размещенные на пациенте на догоспитальном этапе, могут быть несовместимы с кардиостимулятором, используемым в приемном отделении стационара или отделении интенсивной терапии. Также могут различаться кардиостимуляторы в разных отделениях стационара.

Для постоянной готовности к работе, к кардиостимулятору всегда должны быть подключены электроды.

Однако, при вскрытии упаковки со временем происходит высыхание электродов и потеря проводимости, в следствие чего необходима частая замена неиспользованных электродов.

Предотвратить это позволяет особая упаковка – разъемы оставляют снаружи пакета, таким образом, появляется возможность подключения к кардиостимулятору сохраняя при этом срок годности электродов.

Размещение электродов

Стимуляция проводится самоклеящимися электродами, их расположение показано на рис. Следует избегать размещения электрода на вживленный кардиостимулятор или дефибриллятор, любые трансдермальные лечебные пластыри должны быть удалены, если они находятся в области наложения электродов. Если позволяет время, удаляется избыточный волосяной покров в этих местах.

Передний электрод (катод или отрицательный электрод) располагают в области верхушки сердца на передней грудной стенке, а второй электрод находится непосредственно кзади от переднего электрода. У женщин электрод прикрепляют под молочной железой. Также возможна альтернативная переднебоковая позиция электродов.

Сведений относительно оптимального расположения электродов недостаточно, поэтому выбор может быть сделан в зависимости от предпочтения врача и хабитуса пациента. Тем не менее, недостаточный ответ на стимуляцию может быть исправлен небольшим изменением в позиции электродов.

Хотя полярность электродов не представляется важным для дефибрилляции, по крайней мере, одно исследование показало, что это может быть важным для электрокардиостимуляции. Электроды должны быть промаркированы производителем, чтобы определить, какой должен быть размещен на передней грудной стенке.

ЭКГ электроды (если используются) помещаются на грудной клетке и/или конечностях, как требуется и подключаются к кабелю прибора. Некоторые источники рекомендуют профилактически прикреплять электроды кардиостимулятора у критических пациентов с брадикардией, что ускоряет начало ЧЭКС при возникновении декомпенсации.

Риск электротравматизма для медицинских работников при проведении ЧЭКС незначителен. Мощность каждого импульса составляет менее 1/1000 от того, что используется во время дефибрилляции.

Кардиостимуляция при брадикардии

В настройках аппарата при асистолии целесообразно включить максимальный стимулирующий ток, а потом уменьшать мощность после достижения адекватного ответа. У пациентов с гемодинамически значимой брадикардией следует постепенно увеличивать выходной ток с минимальных значений до достижения адекватного ответа.

Частота и сила тока (импульса) являются регулируемыми параметрами. Как правило, частота сердечных сокращений от 60 до 70 ударов/мин будет поддерживать адекватное артериальное давление (контролируется с помощью манжеты для измерения АД или артериального катетера) и церебральную перфузию.

Оценка ответа на стимуляцию производится методом ЭКГ-мониторинга. Из-за мышечных сокращений, вызванных импульсами стимулятора, пульс на сонных артериях бывает трудно оценить; проще пальпируется пульс на бедренных артериях. Кроме того, УЗИ может оказаться полезной при определении ответа желудочков.

В идеале, стимуляция должна быть продолжена с силой импульсов на уровне начального электрического ответа, чтобы свести к минимуму дискомфорт. В одном исследовании на 16 здоровых добровольцах мужского пола, без седации, определили необходимый для ответа сердца ток – в среднем 54 ма (диапазон 42-60 ма).

Большинство пациентов могут терпеть болевые ощущения при стимуляции на пороговом уровне, необходимом для адекватного ответа. Субъективная выраженность дискомфорта также может варьировать при использовании кардиостимуляторов разных производителей.

Проблемы с получением ответа при ЧЭКС могут быть связаны с размещением электродов и массой пациента. Пациенты с бочкообразной грудью, имеющие большой объем внутригрудного воздуха, плохо проводят электричество и могут оказаться рефрактерными для стимуляции. В одном исследовании рубцевание, связанное с торакотомией, привело к почти двукратному увеличению порога стимуляции.

Экссудативный перикардит или тампонада сердца также увеличивают импульс, необходимый для ответа. Невозможность получить адекватный сердечный ответ с помощью чрескожных устройств при различных настройках является показанием к незамедлительному размещению трансвенозного электрода.

Пациенты, находящиеся в сознании или пришедшие в сознание во время проведения ЧЭКС будут испытывать дискомфорт из-за сокращения мышц. Адекватная аналгезия опиоидами (фентанил), седация бензодиазепинами, делают этот дискомфорт терпимым, до налаживания трансвенозной электрокардиостимуляции.

Edward S. Bessman, James R. Roberts, перевод с англ.

Источник: http://www.ambu03.ru/chreskozhnaya-elektrokardiostimulyaciya-pokazaniya-texnika-provedeniya/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.