Тромбоэмболия легочной артерии

Содержание

Обзор тромбоэмболии легочной артерии: что это, симптомы и лечение

Тромбоэмболия легочной артерии

Из этой статьи вы узнаете: что такое тромбоэмболия легочной артерии (сокращенно ТЭЛА), какие причины приводят к ее развитию. Как проявляется и чем опасно это заболевание, как его лечить.

Нивеличук Тарас, заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии, стаж работы 8 лет. Высшее образование по специальности “Лечебное дело”.

статьи:

При тромбоэмболии легочной артерии происходит перекрытие тромбом артерии, несущей венозную кровь из сердца в легкие для обогащения кислородом.

Эмболия бывает разной (например, газовой – когда сосуд закупоривается пузырьком воздуха, бактериальной – закрытие просвета сосуда сгустком микроорганизмов).

Обычно просвет легочной артерии блокируется тромбом, сформировавшимся в венах ног, рук, таза или в сердце. С током крови этот сгусток (эмбол) переносится в малый круг кровообращения и блокирует легочную артерию или одну из ее веток.

Это нарушает кровоток в части легкого, из-за чего страдает обмен кислорода на углекислый газ.

Если тромбоэмболия легочной артерии тяжелая, то организм человека получает мало кислорода, что и вызывает клинические симптомы болезни. При критической нехватке кислорода появляется непосредственная опасность для жизни человека.

Проблемой ТЭЛА занимаются врачи различных специальностей, включая кардиологов, кардиохирургов, анестезиологов.

Причины ТЭЛА

Патология развивается вследствие тромбоза глубоких вен (ТГВ) в ногах. Тромб в этих венах может оторваться, перенестись в легочную артерию и блокировать ее. Причины образования тромбоза в сосудах описывает триада Вирхова, к которой принадлежат:

  1. Нарушение кровотока.
  2. Повреждение сосудистой стенки.
  3. Усиление свертываемости крови.

1. Нарушение кровотока

Основной причиной нарушений кровотока в венах ног является малоподвижность человека, которая приводит к застою крови в этих сосудах.

Обычно это не является проблемой: как только человек начинает двигаться, кровоток усиливается, и тромбы не образуются.

Однако длительная иммобилизация приводит к значительному ухудшению циркуляции крови и развитию тромбоза глубоких вен. Такие ситуации встречаются:

  • после перенесенного инсульта;
  • после операции или травмы;
  • при других тяжелых заболеваниях, которые становятся причиной лежачего положения человека;
  • при длительных перелетах в самолете, путешествиях в автомобиле или поезде.

2. Повреждение сосудистой стенки

При повреждении стенки сосуда его просвет может быть сужен или перекрыт, что приводит к формированию тромба. Кровеносные сосуды могут быть повреждены при травмах – при переломе костей, во время операций. Повреждать сосудистую стенку могут воспаление (васкулит) и определенные медикаменты (например, средства, применяемые для химиотерапии при раке).

3. Усиление свертываемости крови

Тромбоэмболия легочной артерии очень часто развивается у людей, имеющих заболевания, при которых кровь сворачивается легче, чем в норме. К таким болезням принадлежат:

  • Злокачественные новообразования, применение химиотерапевтических препаратов, проведение лучевой терапии.
  • Сердечная недостаточность.
  • Тромбофилия – наследственное заболевание, при котором кровь человека имеет усиленную склонность к образованию тромбов.
  • Антифосфолипидный синдром – заболевание иммунной системы, которое вызывает увеличение густоты крови, из-за чего легче образуются тромбы.

Другие факторы, увеличивающие риск ТЭЛА

Существуют другие факторы, повышающие риск развития ТЭЛА. К ним принадлежат:

  1. Возраст старше 60 лет.
  2. Ранее перенесенный тромбоз глубоких вен.
  3. Наличие родственника, который в прошлом имел тромбоз глубоких вен.
  4. Избыточный вес или ожирение.
  5. Беременность: риск ТЭЛА увеличен до 6 недель после родов.
  6. Курение.
  7. Прием противозачаточных таблеток или проведение гормональной терапии.

Характерные симптомы

У тромбоэмболии легочной артерии симптомы следующие:

  • Боль в груди, имеющая обычно острый характер и ухудшающаяся при глубоком дыхании.
  • Кашель с кровянистой мокротой (кровохарканье).
  • Одышка – человек может иметь затрудненное дыхание даже в состоянии покоя, а при физической нагрузке одышка ухудшается.
  • Увеличение температуры тела.

В зависимости от величины перекрытой артерии и количества легочной ткани, в которой нарушен кровоток, жизненные показатели (артериальное давление, частота сердечных сокращений, насыщение крови кислородом и частота дыхания) могут быть нормальными или патологическими.

Классические признаки ТЭЛА включают:

  • тахикардию – повышенная частота сердечных сокращений;
  • тахипноэ – увеличенная частота дыхания;
  • снижение насыщения крови кислородом, которое приводит к цианозу (изменению цвета кожи и слизистых оболочек на синий);
  • гипотензия – падение артериального давления.

Дальнейшее развитие болезни:

  1. Организм пытается компенсировать нехватку кислорода путем повышения частоты сердечных сокращений и дыхания.
  2. Это может стать причиной слабости и головокружения, так как органам, особенно головному мозгу, недостаточно кислорода для нормального функционирования.
  3. Тромб больших размеров может полностью перекрыть кровоток в легочной артерии, что приводит к немедленной смерти человека.

Так как большинство случаев легочной эмболии вызвано тромбозом сосудов в ногах, врачи обязательно обращают особое внимание на симптомы этого заболевания, к которым принадлежат:

  • Боль, отек и повышенная чувствительность в одной из нижних конечностей.
  • Горячая кожа и покраснение над местом тромбоза.

Диагностика

Диагноз тромбоэмболии устанавливают на основании жалоб пациента, врачебного осмотра и с помощью дополнительных методов обследования. Иногда легочную эмболию очень трудно диагностировать, так как ее клиническая картина может быть очень разнообразной и подобной другим заболеваниям.

Для уточнения диагноза проводят:

  1. Электрокардиографию.
  2. Анализ крови на Д-димер – вещество, уровень которого увеличивается при наличии тромбоза в организме. При нормальном уровне Д-димера тромбоэмболия легочной артерии отсутствует.
  3. Определение уровня кислорода и углекислого газа в крови.
  4. Рентгенографию органов грудной полости.
  5. Вентиляционно-перфузионное сканирование – используется для изучения газообмена и кровотока в легких.
  6. Ангиографию легочной артерии – рентгенологическое обследование сосудов легких с помощью контрастирования. С помощью этого обследования можно выявить эмболы в легочной артерии.
  7. Ангиографию легочной артерии с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии.
  8. Ультразвуковое обследование вен нижних конечностей.
  9. Эхокардиоскопию – ультразвуковое исследование сердца.

Методы диагностики тромбоэмболии легочной артерии

Методы лечения

Выбор тактики лечения легочной эмболии осуществляет врач на основании наличия или отсутствия непосредственной опасности для жизни пациента.

При ТЭЛА лечение главным образом осуществляется с помощью антикоагулянтов – лекарственных средств, которые ослабляют сворачиваемость крови. Они предотвращают увеличение размеров тромба, благодаря чему организм медленно их рассасывает. Антикоагулянты также уменьшают риск дальнейшего образования тромбов.

В тяжелых случаях необходимо лечение, направленное на устранение тромба. Это можно сделать с помощью тромболитиков (препараты, расщепляющие тромбы) или хирургического вмешательства.

Антикоагулянты

Антикоагулянты часто называют кроверазжижающими препаратами, но они на самом деле не обладают способностью разжижать кровь. Они оказывают влияние на факторы свертываемости крови, благодаря чему предотвращают легкое образование тромбов.

Главными антикоагулянтами, которые применяются при легочной эмболии, являются гепарин и варфарин.

Гепарин вводится в организм с помощью внутривенных или подкожных инъекций. Этот препарат применяется в основном на начальных этапах лечения ТЭЛА, так как его действие развивается очень быстро. Гепарин может вызвать следующие побочные эффекты:

  • повышение температуры тела;
  • головные боли;
  • кровотечения.

Большинству пациентов с легочной тромбоэмболией необходимо лечение гепарином в течение как минимум 5 дней. Затем им назначают пероральный прием таблеток варфарина.

Действие этого препарата развивается медленнее, его назначают для длительного приема после прекращения введения гепарина.

Этот препарат рекомендуют принимать не менее 3 месяцев, хотя некоторым пациентам нужно более длительное лечение.

Так как варфарин действует на сворачиваемость крови, пациентам нужно тщательно контролировать его действие с помощью регулярного определения коагулограммы (анализ крови на сворачиваемость). Эти анализы проводят амбулаторно.

В начале курса лечения варфарином может понадобиться 2–3 раза в неделю сдавать анализы, это помогает определить подходящую дозу препарата. После этого частота определения коагулограммы – примерно 1 раз в месяц.

На действие варфарина влияют различные факторы, включая питание, прием других лекарственных средств, функционирование печени.

Во время приема варфарина необходимоПобочные эффекты этого препарата
Поддерживать постоянство своего рациона питанияКровотечения
Ограничить употребление спиртных напитковГоловные боли
Принимать варфарин в одно и то же время сутокДиарея
Избегать приема любых препаратов без консультации врачаТошнота и рвота
Избегать приема любых средств растительного происхожденияЖелтуха

В настоящее время введены в клиническую практику более новые и безопасные пероральные антикоагулянты – ривароксабан, дабигатран, апиксабан. Эти препараты обладают большей безопасностью, по сравнению с варфарином, поэтому пациентам, которые их принимают, не нужно тщательно контролировать сворачиваемость крови. Их минусом является очень высокая стоимость.

Лечение, устраняющее тромб из легочной артерии

Тяжелая эмболия легочной артерии несет непосредственную опасность для жизни пациента. Поэтому в таких случаях лечение направлено на устранение тромба, перекрывающего просвет сосуда. Для этого можно использовать тромболизис или хирургические операции.

Тромболизис

Тромболизис – это расщепление тромбов с помощью определенных медикаментов. Чаще всего применяют альтеплазу, стрептокиназу или урокиназу. Однако при использовании тромболитиков существует достаточно высокий риск развития опасных кровотечений, включая кровоизлияние в мозг.

Операция

Иногда удается удалить тромб из легочной артерии хирургическим путем. Такая операция называется эмболэктомией. Это тяжелое хирургическое вмешательство, проводимое в грудной полости, около сердца. Ее выполняют кардиохирурги или торакальные хирурги только в специализированных лечебных учреждениях. Эмболэктомия считается последней надеждой для пациентов с критической легочной эмболией.

Новые методы лечения ТЭЛА

  • Катетеро-направленный тромболизис – введение препарата, рассасывающего тромбы, непосредственно в блокированную легочную артерию.
  • Катетерная эмболэктомия – удаление тромба или его фрагментация с помощью небольшого катетера, заведенного в легочную артерию через кровеносные сосуды.

Некоторым пациентам проводят имплантацию кава-фильтров – специальных фильтров, которые размещают в нижнюю полую вену для прекращения попадания новых тромбов из ног в легочную артерию.

Профилактика

Если у человека повышен риск появления тромбов, уменьшить его можно следующими способами:

  1. Применение антикоагулянтов.
  2. Ношение компрессионного трикотажа, который улучшает кровоток в ногах.
  3. Увеличение подвижности и физической активности.
  4. Отказ от курения.
  5. Здоровое питание.
  6. Поддержание нормального веса.

Прогноз при ТЭЛА

Тромбоэмболия легочной артерии – опасное для жизни заболевание. Прогноз у пациентов зависит от нескольких факторов – наличия сопутствующих заболеваний, своевременного установления диагноза и правильности лечения.

Примерно 10% больных с ТЭЛА умирает в течение часа от момента развития болезни, 30% – умирает позднее от повторной легочной эмболии.

Показатели смертности также зависят от типа ТЭЛА. При опасной для жизни легочной эмболии, которая характеризуется падением артериального давления, смертность достигает 30–60%.

Нивеличук Тарас, заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии, стаж работы 8 лет. Высшее образование по специальности “Лечебное дело”.

Источник: http://okardio.com/bolezni-sosudov/tehla-324.html

Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – окклюзия легочной артерии или ее ветвей тромботическими массами, приводящая к жизнеугрожающим нарушениям легочной и системной гемодинамики. Классическими признаками ТЭЛА служат боли за грудиной, удушье, цианоз лица и шеи, коллапс, тахикардия.

Для подтверждения диагноза тромбоэмболии легочной артерии и дифференциальной диагностики с другими схожими по симптоматике состояниями проводится ЭКГ, рентгенография легких, ЭхоКГ, сцинтиграфия легких, ангиопульмонография.

Лечение ТЭЛА предполагает проведение тромболитической и инфузионной терапии, ингаляций кислорода; при неэффективности – тромбоэмболэктомии из легочной артерии.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — внезапная закупорка ветвей или ствола легочной артерии тромбом (эмболом), образовавшимся в правом желудочке или предсердии сердца, венозном русле большого круга кровообращения и принесенным с током крови. В результате ТЭЛА прекращается кровоснабжение легочной ткани. Развитие ТЭЛА происходит часто стремительно и может привести к гибели больного.

От ТЭЛА умирает 0,1% населения земного шара ежегодно. Около 90% больным, умершим от ТЭЛА, во время не был установлен правильный диагноз, и не было проведено необходимое лечение.

Среди причин смерти населения от сердечно-сосудистой заболеваний ТЭЛА стоит на третьем месте после ИБС и инсульта. ТЭЛА может приводить к летальному исходу при некардиологической патологии, возникая после операций, полученных травм, родов.

При своевременном оптимальном лечении ТЭЛА наблюдается высокий показатель снижения уровня смертности до 2 – 8%.

Причины развития ТЭЛА

Наиболее частыми причинами развития ТЭЛА служат:

Факторы риска тромбозов вен и ТЭЛА – это:

  • длительное состояние обездвиженности (постельный режим, частые и продолжительные авиаперелеты, поездки, парез конечностей), хроническая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, сопровождаются замедлением тока крови и венозным застоем.
  • прием большого количества диуретиков (массовая потеря воды приводит к дегидратации, повышению гематокрита и вязкости крови);
  • злокачественные новообразования – некоторые виды гемобластозов, истинная полицитемия (большое содержание в крови эритроцитов и тромбоцитов приводит к их гиперагрегации и образованию тромбов);
  • длительный прием некоторых лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия) повышает свертываемость крови;
  • варикозная болезнь (при варикозном расширении вен нижних конечностей создаются условия для застоя венозной крови и образования тромбов);
  • нарушения обмена веществ, гемостаза (гиперлипидпротеинемия, ожирение, сахарный диабет, тромбофилия);
  • хирургические операции и внутрисосудистые инвазивные процедуры (например, центральный катетер в крупной вене);
  • артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность, инсульты, инфаркты;
  • травмы спинного мозга, переломы крупных костей;
  • химиотерапия;
  • беременность, роды, послеродовый период;
  • курение, пожилой возраст и др.

В зависимости от локализации тромбоэмболического процесса различают следующие варианты ТЭЛА:

  • массивная (тромб локализуется в главном стволе или основных ветвях легочной артерии)
  • эмболия сегментарных или долевых ветвей легочной артерии
  • эмболия мелких ветвей легочной артерии (чаще двусторонняя)

В зависимости от объема отключенного артериального кровотока при ТЭЛА выделяют формы:

  • малую (поражены менее 25% легочных сосудов) – сопровождается одышкой, правый желудочек функционирует нормально
  • субмассивную (субмаксимальную – объем пораженных сосудов легких от 30 до 50%), при которой у пациента отмечается одышка, нормальное артериальное давление, правожелудочковая недостаточность мало выражена
  • массивную (объем отключенного легочного кровотока более 50%) – наблюдается потеря сознания, гипотония, тахикардия, кардиогенный шок, легочная гипертензия, острая правожелудочковая недостаточность
  • смертельную (объем отключенного кровотока в легких более 75%).

ТЭЛА может протекать в тяжелой, среднетяжелой или легкой форме.

Клиническое течение ТЭЛА может быть:

  • острейшим (молниеносным), когда наблюдается моментальная и полная закупорка тромбом главного ствола или обеих основных ветвей легочной артерии. Развивается острая дыхательная недостаточность, остановка дыхания, коллапс, фибрилляция желудочков. Летальный исход наступает за несколько минут, инфаркт легких не успевает развиться.
  • острым, при котором отмечается быстро нарастающая обтурация основных ветвей легочной артерии и части долевых или сегментарных. Начинается внезапно, бурно прогрессирует, развиваются симптомы дыхательной, сердечной и церебральной недостаточности. Продолжается максимально 3 – 5 дней, осложняется развитием инфаркта легких.
  • подострым (затяжным) с тромбозом крупных и средних ветвей легочной артерии и развитием множественных инфарктов легких. Продолжается несколько недель, медленно прогрессирует, сопровождаясь нарастанием дыхательной и правожелудочковой недостаточности. Могут возникать повторные тромбоэмболии с обострением симптомов, при которых нередко наступает смертельный исход.
  • хроническим (рецидивирующим), сопровождающимся рецидивирующими тромбозами долевых, сегментарных ветвей легочной артерии. Проявляется повторными инфарктами легких или повторными плевритами (чаще двусторонними), а также постепенно нарастающей гипертензией малого круга кровообращения и развитием правожелудочковой недостаточности. Часто развивается в послеоперационном периоде, на фоне уже имеющихся онкологических заболеваний, сердечно-сосудистых патологий.

Симптоматика ТЭЛА зависит от количества и размера тромбированных легочных артерий, скорости развития тромбоэмболии, степени возникших нарушений кровоснабжения легочной ткани, исходного состояния пациента. При ТЭЛА наблюдается широкий диапазон клинических состояний: от практически бессимптомного течения до внезапной смерти.

Клинические проявления ТЭЛА неспецифические, они могут наблюдаться при других легочных и сердечно-сосудистых заболеваниях, их главным отличием служит резкое, внезапное начало при отсутствии других видимых причин данного состояния (сердечно-сосудистой недостаточности, инфаркта миокарда, пневмонии и др.). Для ТЭЛА в классическом варианте характерен ряд синдромов:

1. Сердечно – сосудистый:

  • острая сосудистая недостаточность. Отмечается падение артериального давления (коллапс, циркуляторный шок), тахикардия. Частота сердечных сокращений может достигать более 100 уд. в минуту.
  • острая коронарная недостаточность (у 15-25% больных). Проявляется внезапными сильными болями за грудиной различного характера, продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов, мерцательной аритмией, экстрасистолией.
  • острое легочное сердце. Обусловлено массивной или субмассивной ТЭЛА; проявляется тахикардией, набуханием (пульсацией) шейных вен, положительным венным пульсом. Отеки при остром легочном сердце не развиваются.
  • острая цереброваскулярная недостаточность. Возникают общемозговые или очаговые нарушения, церебральная гипоксия, при тяжелой форме – отек мозга, мозговые кровоизлияния. Проявляется головокружением, шумом в ушах, глубоким обмороком с судорогами, рвотой, брадикардией или коматозным состоянием. Могут наблюдаться психомоторное возбуждение, гемипарезы, полиневриты, менингиальные симптомы.

2. Легочно-плевральный:

  • острая дыхательная недостаточность проявляется одышкой (от ощущения нехватки воздуха до очень выраженных проявлений). Число дыханий более 30-40 в минуту, отмечается цианоз, кожные покровы пепельно-серые, бледные.
  • умеренный бронхоспастический синдром сопровождается сухими свистящими хрипами.
  • инфаркт легкого, инфарктная пневмония развивается на 1 – 3 сутки после ТЭЛА. Появляются жалобы на одышку, кашель, боли в грудной клетке со стороны поражения, усиливающиеся при дыхании; кровохарканье, повышение температуры тела. Становятся слышны мелкопузырчатые влажные хрипы, шум трения плевры. У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью наблюдаются значительные выпоты в плевральную полость.

3. Лихорадочный синдром – субфебрильная, фебрильная температура тела. Связан с воспалительными процессами в легких и плевре. Длительность лихорадки составляет от 2 до 12 дней.

4. Абдоминальный синдром обусловлен острым, болезненным набуханием печени (в сочетании с парезом кишечника, раздражением брюшины, икотой). Проявляется острой болью в правом подреберье, отрыжкой, рвотой.

5. Иммунологический синдром (пульмонит, рецидивирующий плеврит, уртикароподобная сыпь на коже, эозинофилия, появление в крови циркулирующих иммунных комплексов) развивается на 2-3 неделе заболевания.

Осложнения ТЭЛА

Острая ТЭЛА может служить причиной остановки сердца и внезапной смерти. При срабатывании компенсаторных механизмов пациент сразу не погибает, но при отсутствии лечения очень быстро прогрессируют вторичные гемодинамические нарушения. Имеющиеся у пациента кардиоваскулярные заболевания значительно снижают компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы и ухудшают прогноз.

Диагностика ТЭЛА

В диагностике ТЭЛА главная задача – установить местонахождение тромбов в легочных сосудах, оценить степень поражения и выраженность нарушений гемодинамики, выявить источник тромбоэмболии для предупреждения рецидивов.

Сложность диагностики ТЭЛА диктует необходимость нахождения таких пациентов в специально оборудованных сосудистых отделениях, владеющих максимально широкими возможностями для проведения специальных исследований и лечения. Всем пациентам с подозрением на ТЭЛА проводят следующие обследования:

  • тщательный сбор анамнеза, оценку факторов риска ТГВ/ТЭЛА и клинической симптоматики
  • общий и биохимический анализы крови, мочи, исследование газового состава крови, коагулограмму и исследование Д-димера в плазме крови (метод диагностики венозных тромбов)
  • ЭКГ в динамике (для исключения инфаркта миокарда, перикардита, сердечной недостаточности)
  • рентгенографию легких (для исключения пневмоторакса, первичной пневмонии, опухолей, переломов ребер, плеврита)
  • эхокардиографию (для выявления повышенного давления в легочной артерии, перегрузок правых отделов сердца, тромбов в полостях сердца)
  • сцинтиграфию легких (нарушение перфузии крови через легочную ткань говорит об уменьшении или отсутствии кровотока вследствие ТЭЛА)
  • ангиопульмонографию (для точного определения локализации и размеров тромба)
  • УЗДГ вен нижних конечностей, контрастную флебографию (для выявления источника тромбоэмболии)

Лечение ТЭЛА

Пациентов с ТЭЛА помещают в реанимационное отделение. В неотложном состоянии пациенту проводятся реанимационные мероприятия в полном объеме. Дальнейшее лечение ТЭЛА направлено на нормализацию легочного кровообращения, профилактику хронической легочной гипертензии.

С целью предупреждения рецидивов ТЭЛА необходимо соблюдение строгого постельного режима. Для поддержания оксигенации проводится постоянная ингаляция кислорода. Осуществляется массивная инфузионная терапия для снижения вязкости крови и поддержания АД.

В раннем периоде показано назначение тромболитической терапии с целью максимально быстрого растворения тромба и восстановления кровотока в легочной артерии. В дальнейшем для предупреждения рецидивов ТЭЛА проводится гепаринотерапия. При явлениях инфаркт-пневмонии назначается антибактериальная терапия.

В случаях развития массивной ТЭЛА и неэффективности тромболизиса сосудистыми хирургами проводится хирургическая тромбоэмболэктомия (удаление тромба). Как альтернативу эмболэктомии используют катетерную фрагментацию тромбоэмбола. При рецидивирующих ТЭЛА практикуется постановка специального фильтра в ветви легочной артерии, нижнюю полую вену.

Прогноз и профилактика ТЭЛА

При раннем оказании полного объема помощи пациентам прогноз для жизни благоприятный. При выраженных сердечно-сосудистых и дыхательных нарушениях на фоне обширной ТЭЛА летальность превышает 30%. Половина рецидивов ТЭЛА развивается у пациентов, не получавших антикоагулянты. Своевременная, правильно проведенная антикоагулянтная терапия вдвое снижает риск рецидивов ТЭЛА.

Для предупреждения тромбоэмболии необходимы ранняя диагностика и лечение тромбофлебита, назначение непрямых антикоагулянтов пациентам из групп риска.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_pulmonology/pulmonary-embolism

Тромбоэмболия легочной артерии: симптомы, лечение, что это такое, диагностика

Тромбоэмболия легочной артерии

Что такое тромбоэмболия легочной артерии? Тромбоэмболия легочной артерии, выражаясь непрофессиональным языком, объясняется закупоркой артерии либо ее ответвлений в легком эмболом.

Вещество, именуемое эмболом, является не чем иным, как частью тромба, который может образовываться в тазобедренных и сосудах нижних конечностей. Закупорка легких, сердца или других органов происходит при частичном или полном отрыве эмбола и перекрытия им просвета сосуда.

Последствия эмболии легочной артерии тяжелые, в 25% случаях от общей численности тех, кого поражает эта патология, пациенты не выживают.

Классифицирование тромбоэмболии

Систематизацию эмболии легочной артерии проводят с учетом многих факторов. В зависимости от проявлений, вариаций течения болезненного состояния, выраженности симптомов ТЭЛА и прочих особенностей и выполняют группировку.

Классификация ТЭЛА:

НаименованиеПодразделение
Этапы формирования легочной тромбоэмболииострая
подострая
хроническая
Уровень поражения легочной перфузииI ― легкая
II ― средняя
III ― тяжелая
IV ― чрезмерно тяжелая
Область локализации эмболадвусторонняя
левая
правая
Объем поражения сосудовнемассивный
субмассивный
массивный
Уровень рискавысокий
невысокий (умеренный, низкий)
Область закупориваниясегментарные артерии
промежуточные и долевые артерии
главные артерии легких
магистраль легочного ствола
Характер обостренийинфаркт легкого
сердце легочное
внезапная одышка
Этиологияобусловленная венозным тромбозом
амниотическая
идиопатическая
Гемодинамические расстройстварезко выраженные
выраженные
умеренные
отсутствие

Причины тромбоэмболии

Существует масса причин тромбоэмболии легочной артерии. Но все они, так или иначе, проистекают из нескольких главных источников патологического состояния.

Основные причины возникновения эмболии легочной артерии:

  • Кислородное голодание.
  • Увеличение вязкости кровотока.
  • Повышенная свертываемость кровяной массы.
  • Застойные явления кровяной субстанции в венах.
  • Системные воспалительные процессы в венозных стенках (вирусные и бактериальные инфекции).
  • Повреждение стенки сосуда (хирургические вмешательства эндоваскулярные, венозное протезирование).

Увеличение вязкости кровяной жидкости обусловлено определенными процессами, происходящими в организме. Часто к таким печальным последствиям приводит банальное обезвоживание. Другая, более серьезная проблема со здоровьем ― эритроцитоз.

Повышение сворачиваемости кровяной субстанции нередко объясняется увеличением численности белка фибриногена, который ответственен за этот процесс. Опухоли крови, такие как полицитемия, сильно повышают уровень эритроцитов и тромбоцитов. Прием некоторых медикаментов способствует повышенной свертываемости кровяной жидкости.

При беременности часто усиливается тромбообразование.

Застой кровотока в венах наблюдается у лиц, склонных к ожирению. Сахарный диабет приводит к нарушению жирового обмена и откладыванию холестерина в виде бляшек на стенках сосудов. Часто ТЭЛА причины кроются в сердечной недостаточности.

Люди, уже имеющие расширение вен варикозное нижних конечностей, склонны к тромбозам. У заядлых курильщиков постоянно в течение дня происходят спазмы сосудов, со временем эта вредная привычка приводит к сильным сосудистым нарушениям.

Гиподинамия или вынужденное нахождение в обездвиженном положении (послеоперационный период, инвалидность, после инфарктные и другие состояния).

Патологии, повлекшие эмболию легочной артерии:

  • Тромбозы поверхностных, внутренних и полой вен.
  • Внутрисосудистое образование тромбов (тромбофилия) при патологии гемостаза.
  • Онкологические процессы и как следствие закупорка сосудов продуктами клеточного распада.
  • Синдром антифосфолипидный, характеризующийся выработкой антител к фосфолипидам тромбоцитов. Состояние отличается повышенным тромбообразованием.
  • Болезни сердечно-сосудистой и дыхательной системы, влекущие за собой тромбообразование и эмболию легочной артерии.

Тромбоэмболии легочной артерии причины объясняются возрастом. Раньше 30 лет, тем более при отсутствии специфических патологий, тромбозы и связанные с ними последствия, такие как легочная эмболия, не наблюдаются. Из чего можно сделать вывод, что эмболия легких относится к последствиям патологий преклонного возраста.

Симптомы тромбоэмболии

Среди признаков тромбоэмболии легочной артерии существуют общие, характерные для нескольких патологий, и специфические. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии имеет проявление слабое или совсем бессимптомное, обычно, пациент отмечает небольшое повышение температуры тела и непрекращающийся кашель.

Другие симптомы легочной эмболии:

  • Боли в грудине, усиливающиеся при глубоком вздохе.
  • Бледность, синюшный или серый оттенок кожных покровов.
  • Появление холодной испарины совместно с липким потом.
  • Сильное снижение артериального давления.
  • Усиление частоты сердечного ритма.
  • Затрудненное дыхание, нехватка воздуха, одышка.
  • Коматозное состояние, обморок, судороги.
  • Мокрота с кровью во время кашля, происходит при кровоизлиянии.

Легочной эмболии симптомы могут быть очень похожи на синдром инфаркта миокарда, патологии легких. В обстоятельствах, когда легочная эмболия не была выявлена по каким-либо причинам.

Тогда есть вероятность перехода патологического состояния в хроническое с развитием гипертензии (увеличение напряжения в легочной артерии). Заподозрить переход тромбоэмболии легочной артерии в хроническую форму возможно по одышке, появляющейся при любых физических нагрузках.

А также хроническая легочная эмболия обычно сопровождается постоянной слабостью и сильной утомляемостью.

Все вышеперечисленные симптомы тромбоэмболии легочной артерии не являются специфическими. Но, несмотря на этот факт, тревожные признаки, похожие на тромбоэмболию легочных артерий, не должны остаться без внимания.

Необходимо срочно вызвать неотложную помощь или обратиться к врачу по месту жительства.

Даже, если тромбоэмболии легочной артерии симптомы не подтвердятся, в любом случае понадобится постановка диагноза для выяснения, что послужило источником отклонения здоровья.

Синдром тромбоэмболического заболевания может повлечь тяжелые осложнения, среди которых хроническое увеличение давления артерий в легком, легочная или почечная недостаточность, инфаркт, плеврит или пневмония, абсцесс легкого и прочие серьезные патологии.

Методы диагностики тромбоэмболии

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии подразделяется на обязательные и вспомогательные методы. К обязательным диагностическим мероприятиям относятся: ЭКГ, эхокардиография, рентген, сцинтиграфия, УЗИ вен нижних конечностей. Дополнительная диагностика ТЭЛА может включать в себя илеокаваграфию, ангиопульмонографию, измерение давления в предсердиях, желудочках, легочной артерии.

Еще одним проверенным веками способом диагностики является сбор анамнеза. Сведения, предоставленные пациентом, во многом посодействуют составлению правильной клинической картины.

При четком подозрении тромбоэмболии, симптомы, высказанные пациентом, способны указать на степень развития патологии, отчего будут зависеть принимаемые меры в отношении конкретного клинического случая ТЭЛА.

И также опрос человека, обратившегося с жалобами, полезен для получения информации о ранее перенесенных патологиях с оперативным вмешательством или без них.

Особенно если заболевания имеют отношение либо способны повлиять на развитие тромбоэмболии.

Тромбоэмболии легочной артерии диагностика лабораторная эффективна, благодаря простоте, доступности процедуры и скорости получения результатов анализа.

На синдром тромбоэмболии в анализе крови указывают следующие показатели:

  • Превышение общей численности лейкоцитов.
  • Повышенное скопление билирубина.
  • Поднятие показателя СОЭ.
  • Чрезмерная концентрация последствий деградации фибриногена в плазме кровяной субстанции.

Среди обязательных диагностических методов тромбоэмболии легкого, наибольшей информативностью и достоверностью выделяются электрокардиограмма, эхокардиография и антиография.

ЭКГ особенно в совокупности с анализом крови и изучением собранного анамнеза, позволит поставить максимально точное заключение, причем с уточнением категории тяжести тромбоэмболии. Эхокардиография, в свою очередь, поможет уточнить все параметры тромба, и вдобавок конкретную его локализацию.

Антиография является специфическим диагностическим методом и позволяет получить полный обзор сосудов на предмет обнаружения тромбов и выявления эмболии легкого.

Перфузионная сцинтиграфия органов дыхания применяется в качестве скринингового исследования.

Одно но, сцинтиграфия позволяет определить закупоривание исключительно главных артерий в легком, для обследования мелких ответвлений подобный способ не предназначен.

При помощи рентгена также нет возможности точно постановить диагноз тромбоэмболии. Данный способ может лишь помочь отличить ТЭЛА от иных заболеваний.

Лечение тромбоэмболии

Прежде всего, при диагностировании тромбоэмболии легкого, больному необходимо предоставить экстренную помощь. Неотложные меры должны быть нацелены на осуществление реанимационных манипуляций.

Порядок реанимационных мероприятий при тромбоэмболии (проводится медицинским персоналом):

  • Больного надо уложить в постель или на ровную поверхность.
  • Освободить стеснение от одежды (расстегнуть ворот, ослабить пояс или ремень на талии).
  • Обеспечить свободный доступ кислорода в помещение.
  • Установить центральный венозный катетер, посредством которого осуществляется введение требующихся лекарств и измеряется кровяное давление.
  • Ввести внутривенно антикоагулянтное средство прямого действия гепарин в дозировке 10 000 Ед.
  • Ввести кислород через катетер в носу либо воспользоваться кислородной маской.
  • Непрекращающееся венозное вливание реополиглюкина (препарат обеспечивает восстановление кровотока), дофамина (гормона нейромедиатора), антибиотиков во избежание сепсиса и прочих препаратов по усмотрению реанимационной бригады.

Впоследствии как приняты срочные меры по восстановлению легочного кровоснабжения, недопущения развития заражения крови и образования гипертонии в легком. Необходимо переходить к основному лечению тромбоэмболии, направленному на рассасывание тромба.

Синдром тромбоэмболии легочной артерии лечение заключается в удалении тромба хирургическим путем. Если состояние пациента позволяет, то можно обойтись тромболитической терапией.

Она подразумевает прохождение курса, а бывает и не одного, приема специальных препаратов, действие которых направлено на полную ликвидацию тромбобразований в артерии легкого и во всем организме.

https://www.youtube.com/watch?v=nv8d8s9RTxU

Лечение ТЭЛА проводят такими препаратами:

  • Клексан или его аналоги.
  • Новопарин (Гепарин).
  • Фраксипарин.
  • Стрептаза.
  • Плазминоген.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии процесс не быстрый. Главное, не упустить драгоценное время и всеми возможными способами постараться избежать летального исхода. Лучше, конечно, не доводить свое состояние до катастрофических последствий.

Дело в том, что предрасположенностью к образованию тромбов и, соответственно, легочной тромбоэмболии, склонна определенная категория людей. Как правило, в группу риска входят люди, пересекшие 50-летний возрастной рубеж, страдающие избыточным весом, не расставшиеся с вредными привычками.

Таким лицам необходимо принимать профилактические меры против тромбоэмболии артерий легкого.

Источник: https://krov.expert/zabolevaniya/tromboemboliya-legochnoj-arterii.html

Тромбоэмболия легочной артерии: симптомы, диагностика и лечение

Тромбоэмболия легочной артерии

Одной из основных причин внезапной смерти является острое нарушение кровотока в легких. Тромбоэмболия легочной артерии относится к состояниям, которые в подавляющем большинстве случаев приводят к неожиданному прекращению жизнедеятельности организма. Тромбоз легких вылечить крайне сложно, поэтому оптимально предотвратить смертельно опасную ситуацию.

Внезапная окклюзия артериальных стволов в легких

Легкие выполняют важную задачу по насыщению венозной крови кислородом: основной магистральный сосуд, который приносит кровь в мелкие ветви артериальной сети легких, отходит от правых отделов сердца.

Тромбоз легочной артерии становится причиной прекращения нормальной работы малого круга кровообращения, исходом которого будет отсутствие насыщенной кислородом крови в левых кардиальных камерах и стремительно нарастающие симптомы острой сердечной недостаточности.

Посмотрите, как образуется тромб и приводит к тромбоэмболии легких

Шансы для сохранения жизни выше, если легочной тромб оторвался и привел к закупорке артериальной веточки небольшого калибра. Значительно хуже, если оторвался тромб в легких и спровоцировал кардиальную окклюзию с синдромом внезапной смерти. Главный провоцирующий фактор – любое хирургическое вмешательство, поэтому необходимо строго следовать предоперационным назначениям врача.

Большое прогностическое значение имеет возраст (у людей до 40 лет легочная тромбоэмболия на фоне операции встречается крайне редко, но для человека старшего возраста риск очень высок – до 75% всех случаев смертельной закупорки в легочной артерии возникают у пожилых пациентов).

Неприятной особенностью заболевания является несвоевременность диагностики – при 50-70% всех случаев внезапной смерти наличие легочной тромбоэмболии выявлено только на патологоанатомическом вскрытии.

Острая закупорка легочного ствола: в чем причина

Появление в легком кровяных сгустков или жировых эмболов объясняется током крови: чаще всего первичный очаг формирования тромботических масс – патология сердца или венозная система ног. Основные причины окклюзионного поражения магистральных сосудов легочной системы:

  • любые виды хирургических вмешательств;
  • тяжелые заболевания легких;
  • врожденные и приобретенные пороки сердца с разными видами дефектов клапанного аппарата;
  • аномалии строения легочных сосудов;
  • острая и хроническая ишемия сердца;
  • воспалительная патология внутри кардиальных камер (эндокардит);
  • тяжелые формы аритмии;
  • осложненные варианты варикозной болезни (тромбофлебит вен);
  • травмы костей;
  • вынашивание плода и роды.

Большое значение для возникновения опасной ситуации, когда образовался и оторвался тромб в легких, имеют предрасполагающие факторы:

  • генетически предопределенные нарушения свертывания крови;
  • болезни крови, способствующие ухудшению текучести;
  • метаболический синдром с ожирением и эндокринными расстройствами;
  • возраст старше 40 лет;
  • злокачественные новообразования;
  • длительная неподвижность на фоне травмы;
  • любой вариант гормонотерапии с постоянным и длительным приемом препаратов;
  • табакокурение.

Тромбоз лёгочной артерии возникает при попадании кровяного сгустка из венозной системы (в 90% случаев тромбы в легких появляются из сосудистой сети нижней полой вены), поэтому любая форма атеросклеротической болезни никак не влияет на риск закупорки магистрального ствола, отходящего от правого желудочка.

Механизм попадания сгустка крови из венозной системы в легкие

Виды жизнеугрожающей окклюзии: классификация

Венозный сгусток может нарушить кровообращение в любом месте малого круга кровообращения. В зависимости от месторасположения тромба в легких выделяют следующие формы:

  • закупорка основного артериального ствола, при которой внезапная и неминуемая смерть возникает в большинстве случаев (60-75%);
  • окклюзия крупных ветвей, обеспечивающих кровоток в легочных долях (вероятность летального исхода 6-10%);
  • тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии (минимальный риск печального исхода).

Прогностически важен объем поражения, который разделяется на 3 варианта:

  1. Массивный (практически полное прекращение кровотока);
  2. Субмассивный (проблемы с кровообращением и газообменом возникают в 45% и более всей сосудистой системы легочной ткани);
  3. Частичная тромбоэмболия ветвей легочной артерии (выключение из газообмена меньше 45% сосудистого русла).

В зависимости от выраженности симптоматики выделяют 4 вида патологической закупорки:

  1. Молниеносная (все симптомы и признаки тромбоэмболии легочной артерии разворачиваются за 10 минут);
  2. Острая (проявления окклюзии стремительно нарастают, ограничивая время жизни больного человека первыми сутками с момента первых симптомов);
  3. Подострая (медленно прогрессирующие сердечно-легочные нарушения);
  4. Хроническая (типичны признаки сердечной недостаточности, при которых риск внезапного прекращения насосной функции сердца минимальны).

Молниеносная тромбоэмболия – это массивная окклюзия легочной артерии, смерть при которой наступает в течение 10-15 минут.

Очень сложно предположить, сколько человек может прожить при острой форме заболевания, когда за 24 часа надо выполнить все необходимые экстренные лечебно-диагностические процедуры и предотвратить летальный исход.

Лучший процент выживания при подострых и хронических видах, когда большая часть пациентов, проходящих лечение в больнице, могут избежать печального исхода.

Симптомы опасной окклюзии: каковы проявления

Тромбоэмболия легочной артерии, симптомы которой чаще всего связаны с венозными заболеваниями нижних конечностей, может протекать в виде 3 клинических вариантов:

  1. Исходное наличие осложненной варикозной болезни в области венозной сети ног;
  2. Первые проявления тромбофлебита или флеботромбоза возникают во время острого нарушения кровотока в легких;
  3. Нет никаких внешних изменений и симптомов, указывающих на венозную патологию в ногах.

Большое количество разнообразных симптомов тромбоэмболии легочной артерии разделяют на 5 основных симптомокомплексов:

  1. Церебральный;
  2. Кардиальный;
  3. Легочный;
  4. Абдоминальный;
  5. Почечный.

Наиболее опасны ситуации, когда легочной тромб оторвался и полностью перекрыл просвет сосуда, обеспечивающего жизненно важные органы человеческого организма. В этом случае вероятность выжить минимальна, даже при условии своевременного оказания медицинской помощи в условиях больницы.

Симптомы мозговых нарушений

Основными проявлениями церебральных нарушений при окклюзирующем поражении магистрального ствола, отходящего от правого желудочка, являются следующие симптомы:

  • выраженная головная боль;
  • головокружение с обмороками и потерей сознания;
  • судорожный синдром;
  • частичный парез или паралич с одной стороны тела.

Часто возникают психоэмоциональные проблемы в виде страха смерти, паники, беспокойного поведения с неадекватными поступками.

Кардиальная симптоматика

К внезапным и опасным симптомам тромбоэмболии легочной артерии относятся следующие признаки нарушения работы сердца:

  • сильная загрудинная боль;
  • частое сердцебиение;
  • резкое падение артериального давления;
  • набухшие шейные вены;
  • предобморочное состояние.

Зачастую выраженный болевой синдром в левой части груди обусловлен инфарктом миокарда, который стал главной причиной легочной тромбоэмболии.

Дыхательные нарушения

Легочные нарушения при тромбоэмболическом состоянии проявляются следующими симптомами:

  • нарастающая одышка;
  • ощущение удушья с появлением страха и паники;
  • сильная боль в груди в момент вдоха;
  • кашель с кровохарканьем;
  • цианотические изменения кожных покровов.

Суть всех проявлений при тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии – частичный инфаркт легкого, при котором обязательно нарушается дыхательная функция.

При абдоминальном и почечном синдроме на первый план выходят нарушения, связанные с внутренними органами. Типичными жалобами будут следующие проявления:

  • интенсивные болевые ощущения в животе;
  • преимущественная локализация болей в правом подреберье;
  • нарушение работы кишечника (парез) в виде запора и прекращении отхождения газов;
  • обнаружение признаков, типичных для перитонита;
  • временное прекращение мочеиспускания (анурия).

Вне зависимости от выраженности и сочетаемости симптомов тромбоэмболии легочной артерии, необходимо максимально рано и быстро начать терапию с применением реанимационных методик.

Постановка диагноза: можно ли рано выявить

Часто легочная тромбоэмболия возникает после оперативного вмешательства или хирургической манипуляции, поэтому врач будет обращать внимание на следующие нетипичные для нормального послеоперационного периода проявления:

  • повторные эпизоды пневмонии или отсутствие эффекта от стандартного лечения воспаления легких;
  • беспричинно возникающие обморочные состояния;
  • приступы стенокардии на фоне проведения кардиальной терапии;
  • высокая температура неясного происхождения;
  • внезапное появление симптомов легочного сердца.

Диагностика острого состояния, связанного с закупоркой магистрального ствола, отходящего от правого желудочка сердца, включает следующие исследования:

  • общеклинические анализы
  • оценка свертывающей системы крови (коагулограмма);
  • электрокардиография;
  • обзорный рентгеновский снимок груди;
  • дуплексная эхография;
  • сцинтиграфия легких;
  • ангиография сосудов грудной клетки;
  • флебография венозных сосудов нижних конечностей;
  • томографическое исследование с применением контраста.

Тромбоэмболия легочной артерии на рентгеновском снимке

Ни один из методов обследования не способен поставить точный диагноз, поэтому только комплексное применение методик поможет выявить признаки тромбоэмболии легочной артерии.

Экстренные лечебные мероприятия

Неотложная помощь на этапе бригады скорой помощи предполагает решение следующих задач:

  1. Предотвращение смерти от острой сердечно-легочной недостаточности;
  2. Коррекция кровотока в малом круге кровообращения;
  3. Профилактические мероприятия по предотвращению повторных эпизодов окклюзии легочных сосудов.

Доктор будет использовать все медикаментозные средства, которые помогут устранить смертельный риск, и постарается максимально быстро добраться до больницы. Только в условиях стационара можно попытаться спасти жизнь человеку с легочной тромбоэмболией.

Основа успешной терапии – проведение в первые часы после возникновения опасных симптомов следующих методов лечения:

  • введение тромболитических препаратов;
  • использование в лечении антикоагулянтов;
  • улучшение кровообращения в сосудах легких;
  • поддержка дыхательной функции;
  • симптоматическая терапия.

Хирургическое лечение показано в следующих случаях:

  • закупорка основного легочного ствола;
  • резкое ухудшение состояния пациента с падением артериального давления;
  • отсутствие эффекта от медикаментозной терапии.

Основной метод оперативного лечения – тромбэктомия. Используется 2 варианта хирургического вмешательства — с применением аппарата искусственного кровообращения и при временном закрытии кровотока по сосудам нижней полой вены.

В первом случае врач устранит препятствие в сосуде, используя специальную методику.

Во втором – специалист во время операции перекроет кровоток в нижней части тела и максимально быстро выполнит тромбэктомию (время для операции ограничено 3 минутами).

Вне зависимости от выбранной тактики терапии полной гарантии выздоровления дать невозможно: до 80% всех пациентов с окклюзией основного легочного ствола погибают во время или после хирургической операции.

Профилактика: как предотвратить смерть

В случае с тромбоэмболическими осложнениями оптимальным вариантом терапии является применение неспецифических и специфических мер профилактики на всех этапах обследования и лечения. Из неспецифических мероприятий лучший эффект будет при использовании следующих рекомендаций:

  • использование компрессионного трикотажа (чулки, колготки) при любых медицинских процедурах;
  • ранняя активизация после любых диагностических и лечебных манипуляциях и операциях (нельзя долго лежать или длительно принимать вынужденную позу в послеоперационном периоде);
  • постоянное наблюдение у кардиолога с проведением курсов терапии патологии сердца;
  • полный отказ от курения;
  • своевременное лечение осложнений варикозной болезни;
  • снижение массы тела при ожирении;
  • коррекция эндокринных проблем;
  • умеренная физическая нагрузка.

Мерами специфической профилактики являются:

  • постоянный прием назначенных врачом лекарственных средств, снижающих риск тромбоза;
  • применение кава-фильтра при высоком риске тромбоэмболических осложнений;
  • использование специальных физиотерапевтических методик (перемежающая пневмокомпрессия, электростимуляция мышц).

Основой успешной профилактики является аккуратное и строгое выполнение рекомендаций врача на предоперационном этапе: зачастую игнорирование элементарных методов (отказ от компрессионного трикотажа) становится причиной формирования и отрыва тромба с развитием смертельно опасного осложнения.

Прогноз: каковы шансы на жизнь

Негативные исходы при закупорке легочного ствола обусловлены молниеносной формой осложнения: в этом случае прогноз для жизни самый худший.

При остальных вариантах патологии шансы на выживание имеются, особенно если вовремя поставлен диагноз и лечение начато максимально быстро.

Однако даже при благоприятном исходе после острой окклюзии сосудов легких могут сформироваться неприятные последствия в виде хронической легочной гипертензии с выраженной одышкой и сердечной недостаточностью.

Полная или частичная окклюзия магистральной артерии, отходящей от правого желудочка, является одной из главных причин внезапной смерти после любых медицинских вмешательств. Лучше предупредить печальный исход, используя советы специалиста на этапе подготовки к лечебно-диагностическим процедурам.

Источник: https://ritmserdca.ru/bolezni-sosudov/tromboemboliya-legochnoj-arterii.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.