Холецистит – этиология, патогенез и лечение

Острый холецистит. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение

Холецистит - этиология, патогенез и лечение

-воспаление ЖП.
2 печеночных протока сливаются в воротах печени в — общий печеночный проток. Он соединяется с пузырным, который отводит желчь из желчного пузыря. Сливаясь они образую ХОЛЕДОХ (общий желчный проток).

Он проходит в гепато-дуоденальной связке справа от a.hetatica и спереди от v.porte, в средней трети 12п.

кишки холедох прободает ее заднемедиальную стенку и открывается в просвет кишки на вершите фатерового сосочка, вместе с выводным протоком поджелудочной железы.

Этиология

  1. нарушение оттока желчи из ЖП, 95% — обтурация пузырного протока желчными камнями, 5% — рубцовые изменения, особенности строения, обтурация паразитами, слизистыми сгустками. Может быть так же в результате недостаточного сокращения.
  2. попадание инфекции 3 путями:1. восходящем(из кишечника).2. гематогенно из БКК по почечной артерии.

    3. лимфогенный при аппендиците.

В патогенезе особое значение занимает нарушение кровоснабжение стенки ЖП (у больных АС, СД на фоне АС повреждений возможен тромбоз ветвей или ствола пузырной артерии, ведущие к очагам невроза и перфорации).

Классификация

По механизму развития:

По морфологическим изменениям:

  1. Катаральный
  2. Деструктивный : флегманозный и гангренозный.

По наличию осложнений:

  1. оклюзионный (обтурационный) : инфицированная водянка, флегмона, эмпиема, гангрена.
  2. прободной с явлениями перитонита.
  3. острый, осложненный поражением желчных протоков: холедохолетиаз,холангит.
  4. острый холецистопанкреатит
  5. острый холецистит, осложненный желчным перитонитом.

Клиника

Катаральный холецистит.

Состояние больного страдает мало. Температура тела – субфибрильная, боли умеренные в правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку, плечо. Симптомы интоксикации не выражены, отмечается незначительная тахикардия ( не более 90 ударов в мин. ) Диспептические растройства проявляются в виде тошноты, метеоризма. Рвота не характерна.

При пальпации живота определяется умеренная болезненность в правом подреберье без симптомов раздражения брюшины.

В крови отмечается незначительное повышение количества лейкоцитов до 9 – 11 /л. без изменений формулы.

Флегмонозный холецистит.

Страдает общее состояние больного, появляется слабость, лихорадка, сухость во рту, олигурия, тахикардия до 100 уд. в мин. Болевой синдром выражен, с характерной иррадиацией. Диспептический синдром характеризуется тошнотой, повторной рвотой, вздутием живота.

При обследовании – язык суховат, обложен желто – серым налетом. При пальпации – болезненность в правом подреберье, эпигастральной области. Здесь же наблюдается напряжение мышц передней брюшной стенки, отмечаются симптомы раздражения брюшины.

Более чем у половины больных пальпируется подпеченочный инфильтрат или увеличенный желчный пузырь. Последний свидетельствует о развитии эмпиемы желчного пузыря. Поскольку при флегмонозном холецистите в воспалительный процесс вовлекаются окружающие ткани происходит формирование перивезикального инфильтрата.

Если последнего не происходит возможно развитие перитонита различной степени распространенности.

Гангренозный холецистит.

Боли резко выражены, не имеют типичной локализации, нередко распространены по всему животу. Преобладают симптомы общей интоксикации – больные адинамичны или возбуждены. Тахикардия более 110 уд. в мин.

 Повторная рвота и секвестрация жидкости в брюшную полость приводят к быстрому обезвоживанию.

Язык сухой, живот умеренно вздут в следствие пареза кишечника, болезненный при пальпации во всех отделах с симптомами раздражения брюшины.

Клиническая картина заболевания прогрессирует бурно, что связано с развитием перитонита.

Диагноз ставится на основании:

1. Жалоб больного, анамнеза.

1. Клинических данных:

— Симптом Грекова – Ортнера – перкуторная боль в области желчного пузыря при легком поколачивании по правой реберной дуге.

— Симптом Мэрфи – усилении боли при глубоком вдохе.

— Симптом Курвуазье – определяется дно увеличенного желчного пузыря.

— Симптоп Кера – болезненность при вдохе во время пальпации в правом подреберье.

— Симптом Образцова – при введении руки в правом подреберье на вдохе, боль усиливается.

— Симптом Мюсси – Георгиевского – болезненность в надключичной области между ножками грудино – ключично – сосцевидной мышцы справа.

— Симптом Ашоффа – застойный желчный пузырь, проявляющийся желчной коликой, тошнотой, рвотой. Наблюдается при наличии препятствия для оттока желчи.

— Триада Курвуазье – пальпируется дно увеличенного желчного пузыря, наличие механической желтухи и высокой температуры тела.

1. Лабораторная диагностика:

— общий анализ крови

— общий анализ мочи

— билирубин

— трансаминазы

1. Инструментальные методы диагностики:

-дуоденальное зондирование- порция В -пузырная желчь при воспалении будет мутной с слизью и хлопьями.

— УЗИ

— Обзорная R – графия

— Холецистография — медленное опорожнение ЖП.

— Ретраградная холангиография (с помощью эндоскопа находим большой дуоденальный сосочек и канюлируем, вводим контрастное вещество.)

Лечение

Консервативное лечение:

— антибактериальная терапия ( варианты антибактериального лечения с использованием одного из них )

— При выраженном болевом синдроме используют инъекции баралгина ( 5 мл ).

— инфузионная терапия — Гемодез.

Оперативное лечение:

Классификация хирургических вмешательств:

1. Экстренными операциями следует считать хирургические вмешательства, произведенные в первые часы пребывания больного в стационаре после кратковременной предоперационной подготовки и обследования.

Подготовка к операции не должна превышать 4 – 6 часов и проводится совместно с анестезиологом и терапевтом.

Показанием к экстренной операции является наличие у больного клиники распространенного перитонита.

2. Срочными операциями следует считать хирургические вмешательства, произведенные в течение первых 24 – 48 часов после поступления в стационар.

Показанием к срочной операции являются деструктивные формы холецистита, выявленные при первичном УЗИ или развивающиеся в процессе динамического наблюдения. Оптимальные условия для технического выполнения этих операций не более 5 суток, т.к.

в более поздние сроки развиваются инфильтративные изменения в области желчного пузыря и печеночно – двенадцатиперстной связки, что приводит к затруднению оперативного вмешательства.

3. Отсроченными операциями при остром холецистите следует считать вмешательства в сроки, превышающие 3 – е суток после положительного эффекта от медикаментозного лечения и всестороннего клинического обследования.

Виды оперативного вмешательства:

— холецистостомия (хирургическая операция: наложение наружного свища желчного пузыря; применяется в тех случаях острого холецистита, когда состояние больного не допускает более сложного оперативного вмешательства)

— холецистэктомия

— лапароскопическая холецистэктомия

Хирургический доступ. Для доступа к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам наиболее удобными являются разрезы в правом подреберье ( Кохера, Федорова ). В ряде случаев допустима верхне – срединная лапаротомия.

При выполнении холецистэктомии путем лапаротомии используется в основном, два способа удаления желчного пузыря – от шейки и от дна. Предпочтение следует отдавать холецистэктомии от шейки с раздельной перевязкой пузырной артерии и пузырного протока.

Перевязка пузырной артерии до мобилизации желчного пузыря значительно уменьшает кровопотерю. Перевязка пузырного протока позволяет избежать миграции мелких конкрементов из пузыря в желчевыводящие пути.

После удаления желчного пузыря и гемостаза, ложе желчного пузыря тщательно осматривается и ушивается кетгутом с хорошей адаптацией краев раны печени.

При гнойных деструктивных процессах желчного пузыря ложе его не ушивается. После гемостаза к ложу подводится дренаж и, при необходимости, тампон.

Холецистэктомия от дна, как правило, является вынужденным вариантом вмешательства при наличии инфильтрата в области печеночно – двенадцатиперстной связки и шейки желчного пузыря.

Отдаленные результаты холецистэктомии при остром холецистите вполне благоприятные. Через 1, 5 – 2 месяца в 90 –95% наблюдений пациенты возвращаются к прежнему трудовому и диетическому режиму. Эти сроки значительно сокращаются при выполнении холецисэктомии лапароскопическим путем.

Источник: https://alexmed.info/2016/05/24/820/

Хронический холецистит этиология патогенез – Лечение гастрита

Холецистит - этиология, патогенез и лечение

При хронических застойных явлениях в желчном пузыре формируются конкременты. В случаях, когда патологический воспалительный процесс имеет рецидивирующий характер и сочетается с нарушением вывода желчи, говорят о хроническом холецистите. В данной статье рассказывается о хронической форме холецистита, указываются ее основные клинические признаки и принципы лечения.

Хроническое воспаление в желчном пузыре встречается значительно реже, чем его острая форма. Особенностью холецистита с хроническим протеканием является отсутствие конкрементов.

Воспалительный процесс в основном обусловлен активизацией условно-патогенной флоры или связан с инвазией паразитов (аскариды, лямблии, описторхи). Наиболее часто указанная патология провоцируется размножением стрептококков, стафилококков, энтерококков или синегнойной палочки.

Реже этиологическую роль имеют вирусы, сальмонеллы или протозойная инфекция. Кроме этого, хронический холецистит может развиваться при воздействии следующих провоцирующих факторов:

  • избыточный вес и высокий холестерин;
  • нарушения моторики желчного пузыря (например, вследствие частых родов, которые обусловливают снижение внутрибрюшного давления и уменьшение тонуса брюшной стенки);
  • резкое похудение;
  • наличие сердечно-сосудистых патологий;
  • сахарный диабет;
  • нерациональное питание (чрезмерное количество острых и жирных блюд, большой промежуток между приемами пищи);
  • алкоголизм;
  • у женщин хроническая форма холецистита развивается в результате высокой концентрации эстрогенных гормонов;
  • врожденные патологии желчного пузыря;
  • гиподинамия;
  • обменные нарушения, при которых изменяется химический состав желчи;
  • чрезмерные психоэмоциональные нагрузки.

Также следует упомянуть о возможности развития аутоиммунного холецистита, который возникает вследствие специфических иммунных сдвигов в организме.

Симптомы

Хронический холецистит развивается длительно, при этом чередуются обострения и периоды стихания клинических проявлений. Главным симптомом является болевой синдром. Болевые ощущения умеренные.

Они сосредоточиваются в правом подреберье, имеют ноющий характер и могут беспокоить в течение нескольких дней. Для боли, которая появляется вследствие хронического воспаления, также характерна иррадиация в правый участок поясницы, в плечо, лопатку.

После приема жирной пищи, употребления алкоголя или любого газированного напитка боль усиливается.

Неприятные ощущения при хронической калькулезной форме воспаления могут приобретать характер желчной колики с появлением сильной, острой боли схваткообразного характера, однако, стоит отметить, что чаще развивается бескаменный холецистит. Кроме боли у больных регистрируют и другие жалобы. Часто обнаруживают диспепсические явления:

  • горечь и неприятный металлический привкус во рту;
  • тошноту;
  • «пустую» отрыжку;
  • метеоризм;
  • нарушения дефекации;
  • повышенную раздражительность.

Обострение хронического холецистита

Клинически оно протекает как острый холецистит. Характерными признаками является следующее:

  • боль в животе, которая имеет резкий и приступообразный характер. Она сосредоточивается в правой подреберной области и переходит на правое плечо и лопатку;
  • лихорадка и повышение температуры;
  • значительная горечь во рту;
  • отрыжка воздухом;
  • многократная рвота без облегчения. Часто в рвотных массах можно заметить примеси желчи;
  • при закупорке желчного протока регистрируют желтуху;
  • при пальпации брюшной стенки в области подреберья или при постукивании по реберной дуге справа боль резко усиливается.

Как лечить хроническую форму холецистита? Перед назначением любой терапии пациент должен пройти ряд диагностических процедур.

Для постановки диагноза во внимание принимают данные анамнеза, результаты УЗД (при необходимости КТ), биохимические показатели желчи и венозной крови, а также результаты копрологии.

Особым методом диагностики хронического холецистита является дуоденальное зондирование, с помощью которого можно исследовать состав желчи.

При обострении в анализах крови обнаруживают лейкоцитоз и высокое СОЭ, С-реактивный белок, высокую концентрацию АЛТ, АСТ, лужной фосфатазы, общего билирубина. Эхопризнаки хронического холецистита включают выявление деформаций, уплотнения стенок желчного пузыря. Также характерна негомогенность полости больного органа, уменьшение его объема.

Лечение хронического холецистита

При обострении больного госпитализируют в стационар. В легких случаях допускается амбулаторная терапия. Пациентам назначают постельный режим и специальное диетическое питание.

Для снятия признаков воспаления назначают антибиотики (Эритромицин, Мономицин, Левомицетин, Олететрин). Их принимают внутрь или вводят парентерально.

Кроме антибиотиков могут назначать сульфаниламидные препараты (например, Сульфадимезин или Сульфапарадазин).

Чтобы снять спастические боли, улучшить отток желчи и устранить дискинезию желчевыводящих путей, назначают спазмолитики и холиноблокаторы (например, Но-шпу, папаперина гидрохлорид, платифиллина гидротартрат, а также атропина сульфат). При выраженной боли внутримышечно вводят Амидопирин, Анальгин или проводят новокаиновые блокады.

После стихания острой симптоматики рекомендуют проводить слепые зондирования с минеральной водой или сульфатом магния, а также тепловые физиотерапевтические процедуры. Как правило, применяют диатермию, УВЧ, индуктотермию. Отток желчи стимулируют специальными лекарствами. Назначают желчегонные средства (например, Аллохол, Холензим или Холагол).

При хронических холециститах лечение проводят минеральными водами. Рекомендуется употреблять Ессентуки №4 и №17, Миргородскую и Нафтусю. Для профилактики последующих обострений показано санаторно-курортная терапия.

В домашних условиях можно применять 25% сульфат магния (следует употреблять по 1 ст. л. раствора дважды в день) или карловарскую соль (ее следует в количестве 1 ч. л.

растворить в стакане теплой воды и пить три раза в день).

Медикаментозное лечение зависит от особенностей клинического течения холецистита, а также от того, является воспаление самостоятельным нарушением или же развивается как осложнение других патологий в организме. Именно поэтому, как и чем лечить холецистит, определяет врач после тщательной диагностики и выяснения этиологии и особенностей патогенеза воспалительного процесса.

При диагностировании хронического воспаления в желчном пузыре диета должна быть не частью комплексного лечения, а образом жизни. Она довольно строгая и включает ряд следующих требований:

  • общая калорийность ежедневного рациона должна составлять не более 2500 ккал;
  • питаться следует небольшими порциями, не менее шести раз в день; не допускаются значительные перерывы между последующими приемами пищи;
  • для обеспечения нормального выделения желчи в ночное время ужин должен быть непосредственно перед сном;
  • питаться нужно только домашними, свежеприготовленными блюдами;
  • значение имеет температура пищи – запрещены холодные или слишком горячие блюда;
  • диета должна быть низкокалорийной, но при этом сбалансированной по содержанию витаминов и питательных веществ.

При составлении ежедневного меню стоит помнить, какие продукты категорически запрещены при хроническом холецистите:

  • любой алкоголь;
  • острые приправы, чеснок и лук;
  • жареные и жирные блюда;
  • консервы, маринованные, копченые и слишком соленые продукты;
  • жирные молочные продукты;
  • красная рыба;
  • крепкий кофе и газированные напитки;
  • фаст-фуд.

В рацион рекомендуют включать:

  • ржаной хлеб вчерашней выпечки, сухари, несдобные мучные изделия;
  • овощные супы, вегетарианский борщ;
  • обезжиренное молоко, сметану, сыр и кефир;
  • при нормальной переносимости разрешено ежедневно принимать по 1 отварному яйцу или делать паровой омлет;
  • крупы, особенно гречневую и овсяную, поскольку они помогают нормализовать пищеварение и богаты витаминами группы В;
  • различные овощи и фрукты;
  • среди сладких блюд разрешено употреблять мармелад, конфеты, но без шоколада, фруктовое варенье. При этом следует помнить, что в день позволено не более 70 г сахара. При необходимости часть сахара можно заменить ксилитом или сорбитом. При склонности к полноте его полностью исключают;
  • среди напитков разрешено употреблять чай, ягодные и овощные соки, настой из шиповника.

Более подробно расписать количество и состав блюд, рекомендованных для ежедневного употребления, поможет лечащий врач с учетом особенностей течения холецистита и наличия других сопутствующих болезней.

Источник: http://helik.gastrit-i-yazva.ru/pankreatit/hronicheskij-holetsistit-etiologiya-patogenez/

Острый холецистит

Холецистит - этиология, патогенез и лечение

Холецистит – воспалительное заболевание, вызывающее поражение стенки желчного пузыря, образование в нем камней и моторно-тонические нарушения билиарной системы.

Острый калькулезный холецистит

Острый калькулезный холецистит – острое воспаление стенки желчного пузыря, развивающееся обычно после закупорки пузырного протока камнем, сопровождающееся нарушением оттока желчи.

При непродолжительной блокаде неинфицированного желчного пузыря возникает лишь приступ желчной колики.

У большинства больных сравнительно быстро восстанавливается отток желчи, так как камень либо возвращается в полость пузыря, либо смещается в общий желчный проток.

Этиология и патогенез

Воспаление может развиться при сохраняющемся нарушении оттока желчи, что сопровождается повышением давления внутри желчного пузыря, растяжением с развитием ишемии слизистой оболочки.

Возможно повреждающее действие на слизистую оболочку лизолецитина, выделяемого из лецитина желчи под действием фосфолипазы.

У 60–85% больных острый холецистит развивается при воздействии микроорганизмов, выделенных из желчи: кишечной палочки, клебсиеллы, стрептококка группы Д, стафилококка и клостридии.

Осложнения

Эмпиема – острое гнойное воспаление желчного пузыря – осложняет прогрессирующий острый холецистит при постоянной обструкции пузырного протока и присоединении суперинфекции желчи гноеродными бактериями.

Ведущими симптомами эмпиемы являются сильная боль в правом верхнем квадранте живота, высокая температура тела, крайняя степень слабости, высокий лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. При эмпиеме высок риск сепсиса грамотрицательными микроорганизмами и/или перфорации.

При подозрении на эмпиему следует немедленно оперировать больного с назначением соответствующих антибиотиков.

Гангрена желчного пузыря развивается вследствие ишемии и некроза тканей его стенки, обусловленных окклюзией артерий в результате перерастяжения или перекрута желчного пузыря.

Перфорация. Различают локальную и свободную перфорации. Локальная перфорация ограничивается прилежащим сальником или спайками, развившимися при рецидивах холецистита. Суперинфекция желчи приводит к развитию околопузырного абсцесса, требующего или срочной холецистэктомии, или дренирования абсцесса с наложением стомы на желчный пузырь.

Свободная перфорация в брюшную полость возникает на раннем этапе острого холецистита, приводит к генерализованному перитониту и сопровождается высоким (около 30%) показателем смертности. Возможна перфорация в смежные органы – двенадцатиперстную, тощую, ободочную кишку или в желудок.

Прохождение большого камня в тощую кишку может вызвать желчнокаменную непроходимость.

Диагностика

При функциональном исследовании определяют болезненность в правом верхнем квадранте. Увеличенный желчный пузырь пальпируется у 1/3–1/2 всех больных. При давлении на область правого подреберья возникает непроизвольная задержка дыхания (симптом Мерфи).

Поколачивание внутренним краем кисти по правой реберной дуге вызывает выраженное усиление боли (симптом Ортнера). Возможно появление локализованного симптома Щеткина–Блюмберга. В крови определяют увеличенное число лейкоцитов (10–15×109 /л) со сдвигом формулы влево. Уровень в сыворотке билирубина повышается незначительно.

Диагноз подтверждается УЗИ и сканированием с радионуклидами. Пероральная и внутривенная холецистография обычно не информативны.

Дифференциальный диагноз проводится с печеночной коликой, обусловленной продвижением камня. Боль при колике интенсивная и, в отличие от острого холецистита, сопровождается беспокойством и двигательной активностью больного.

При пальпации выявляется умеренная болезненность в правом подреберье, слабоположительный симптом Ортнера. Температура тела нормальная или субфебрильная. В крови умеренный лейкоцитоз, формула без сдвига влево. При УЗИ выявляют блокированный камнем увеличенный желчный пузырь.

Иногда проводят дифференциальную диагностику с обострением хронического калькулезного холецистита.

Острый бескамневой холецистит

Этиология и патогенез.

Острый бескамневой холецистит развивается у больных, у которых не определяются камни, а иногда и основное заболевание, вызвавшее воспаление.

Развитие бескамневого холецистита может быть связано с ожогами, тяжелыми травмами, с послеродовым периодом после продолжительных родов, с обширными операциями (кроме операций на печени).

Провоцирующими факторами могут быть васкулит, сахарный диабет, облитерирующая аденокарцинома желчного пузыря, паразитарные и бактериальные инфекции желчного пузыря (лептоспироз, сальмонеллез, холера и др.). Бескамневой холецистит может развиться при саркоидозе, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, туберкулезе и других системных заболеваниях.

Симптомы. Клинические проявления бескамневого холецистита неотличимы от калькулезного.

Диагностика. Диагностическое значение имеет выявление основного тяжелого заболевания, осложнившегося острым воспалением желчного пузыря.

Дополнительная диагностическая информация может быть получена при УЗИ, КТ и радионуклидных исследованиях, позволяющих выявить крупный, плотный, с трудом опорожняющийся желчный пузырь без камней.

Частота осложнений при бескамневом холецистите превышает таковую при калькулезном.

Лечение бескамневого холецистита аналогично лечению острого калькулезного холецистита. Предпочтительнее при этой форме холецистита хирургическое вмешательство.

Газовый (эмфизематозный) холецистит

Этиология и патогенез.

Газовый (эмфизематозный) холецистит начинается как острый (калькулезный или бескамневой) с последующим развитием ишемии или гангрены стенки желчного пузыря и инфицированием микроорганизмами, продуцирующими газ.

Инфицирование возможно анаэробными (клостридии) или аэробными (кишечная палочка) бактериями. Заболевают чаще всего мужчины престарелого возраста, страдающие сахарным диабетом.

Симптомы. Клинические проявления газового холецистита неотличимы от негазового.

Диагностика. Решающее диагностическое значение имеет обычная рентгенография, при которой выявляют газ в желчном пузыре, расслоение стенки желчного пузыря с образованием газового кольца в ней или в окружающих желчный пузырь тканях. Частота осложнений и смертность высока.

Лечение. Показано срочное хирургическое вмешательство и введение соответствующего антибиотика.

Источник: http://medicoterapia.ru/holetsistit-ostriy.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.