Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС)

Содержание

Злокачественным нейролептическим синдромом называется..

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС)

Злокачественным нейролептическим синдромом является редкое и чреватое последствиями для жизни нарушение, вызванное приемом психотропных лекарств, в особенности нейролептиков, принадлежащих группам фенотиазинов, тиоксантенов и бутирофенонов. Спровоцировать ЗНС может употребление таких средств, как амфетамин, «Амоксалин», «Флуоксетин», «Дезипрамин», «Фенелзин», кокаин или «Метоклопрамид».

Причины

Факторами вероятности формирования нейролептического синдрома могут быть:

  • прием препаратов пролонгированного воздействия;
  • использование высокопотентных средств;
  • применение располагающих к ЗНС лекарств вместе с антихолинергическими медикаментами;
  • антидепрессанты;
  • температура воздуха;
  • электросудорожное лечение и повышенная влажность.

Усугубление болезни могут вызвать причины, напрямую относящиеся к физиологическому самочувствию пациента. К таковым принадлежат:

Состояние бессвязности, пожилой возраст, эмоциональная нервозность, мужской пол – все это также усугубляет злокачественный нейролептический синдром. Симптомы ЗНР могут быть совершенно разными – от незначительных до ощутимых.

Легкая разновидность развития

Злокачественный нейролептический синдром характеризуется следующими показаниями: температура поднимается до субфебрильных цифр, происходят небольшие соматовегетативные сбои (пульс АД в пределах 150/90-110/70 мм рт. ст.

, тахикардия – до 100 ударов в минуту), а также отклонения в лабораторных данных (увеличение СОЭ до 18-30 мм/ч, низкое число лимфоцитов – от 15 до 19%). Нет расстройств гомеостаза и гемодинамического роста.

Психопатологическое состояние формируется онейроидно-кататоническими или аффективно-бредовыми приступами.

Средняя степень

На то, что человек болен злокачественным нейролептическим синдромом средней степени, указывают следующие признаки:

  • проявленные соматовегетативные расстройства (астма с тахикардией до 120 ударов в минуту);
  • повышенная температура тела (до 38-39 градусов);
  • ощутимые изменения в лабораторных данных (повышается СОЭ до 35-50 мм/ч, а лейкоцитоз – до 10J109/л, количество лейкоцитов снижается до 10-15%);
  • увеличивается уровень креатинфосфокиназов и транзаминаза в крови;
  • отмечаются умеренно выявленная гипокалиемия и гиповолемия.

Психопатологический вид характеризуется нарушениями чувства аментивноподобной и онейроидной степени. Кататоническая симптоматика проявляется обездвиженностью с негативизмом, учащением (по вечерам) случаев раздражения с нервозностью, двигательными и речевыми стереотипиями.

Сложный процесс

На фоне гипертермии также может протекать злокачественный нейролептический синдром. Симптомы уже более серьезные, а именно:

  • усиливаются соматовегетативные сбои (одышка до 30 дыханий за 1 мин., тахикардия доходит до 120-140 ударов в минуту);
  • возрастают водно-электролитные расстройства;
  • увеличиваются гемодинамические нарушения.

Наибольшее изменение признаков выявляется в лабораторных цифрах. Увеличивается СОЭ до 40-70 мм/ч, лейкоциты – до 12J109/л, снижается количество лимфоцитов до 3-10%, ощутимо повышается степень креатинфосфокиназов, аспарагинового и аланинового трансаминаза в крови.

Помрачение разума может доходить до коматозных, сопорозных и аментивных ступеней.

Оцепенение, негативизм, хаотическое раздражение, вялость с уменьшением мышечного тонуса, а в особо серьезных случаях и абсолютная обездвиженность с арефлексией – все это злокачественный нейролептический синдром.

Лечение

Своевременное определение недуга является главным пунктом. На то, что человек болен злокачественным нейролептическим синдромом может указывать мышечная напряженность, тахикардия, повышенная температура, гипертензия, усиленное потоотделение, обнаруженное после приема нейролептиков, дисфагия.

Первое, что должен сделать врач, так это отменить нейролептики и другие нейротоксичные препараты. Также потребуются поддерживающие процедуры, чтобы сбить температуру и восполнить нехватку жидкости.

Электролитная неуравновешенность должна быть исключена.

Обязательно проводить тщательное наблюдение за дыхательной жизнедеятельностью, работа которой может повторно нарушаться при формировании серьезной мышечной ригидности и беспомощности к откашливанию бронхиальной секреции.

Нужно внимательно следить за функцией почек. Впрочем, нет свидетельства того, что осмотическое отделение ускоряет поправку после ЗНС, просто оно может посодействовать поддержке почечной работы. Нередко требуется производить терапию в обстановке усиленного лечения.

Лекарственная терапия

Проводить лечение злокачественного нейролептического синдрома медикаментами желательно в сложных случаях.

Для этого применяются миорелаксанты («Дантролен») либо агонисты допамина («Амантадин» и «Бромокриптин»). Смертность снижается при употреблении обоих видов лекарств.

Дозы свободно меняют, однако для «Бромокриптина» в источниках описываются приемы в размерах от 2,5 и до 5 мг 3 раза в сутки перорально.

Допаминовые агонисты, в особенности в больших порциях, могут спровоцировать психозы или рвоту, и это способно ощутимо усугубить самочувствие больного злокачественным нейролептическим синдромом. Миорелаксант прямого действия используется с дозами от 10 мг/кг.

Назначение его применения – сокращение мышечной ригидности, а также метаболизма скелетной мускулатуры, возрастание которого частично отвечает за гипертермию. «Дантролен» отличается гепатотоксичностью, может спровоцировать гепатит и даже смерть в результате печеночной недостаточности.

И тогда не будет уже никакого смысла дальше лечить злокачественный нейролептический синдром.

ЗНС также устраняется сочетанием агонистов допамина и «Дантролена». Антихолинергические препараты, обширно используемые для терапии псевдопаркинсонизма, обусловленного нейролептиками, не предоставляют значительных результатов, мало того, могут еще больше нарушить терморегуляцию.

Имеются последние сведения о действенности «Карбамазепина», который у многих больных проявлял быстрое ослабление показаний ЗНС. Правда, нет достоверных данных о результативности применения бензодиазепинов для лечения данного синдрома. Однако когда состояние улучшается, эти препараты могут быть полезными для сокращения раздражения у больных, имеющих злокачественный нейролептический синдром.

Гипертермия

Заболевание можно обнаружить примерно один раз на 100 тысяч наркозов с использованием деполяризующих мышечных релаксантов («Миорелаксина», «Дитилина» и «Листенона»), а также ингаляционных анестетиков из числа галогенозамещенных углеводородов («Метоксифлурана», «Фторогана» и «Галотана»).

Гипертермия появляется у больных с высокой восприимчивостью к этим препаратам, которая взаимосвязана со сбоями кальциевого обмена в мышечных массах. Результатом становятся генерализованные подергивания мышц, а иногда и мышечная болезнь, вследствие чего образовывается огромное количество тепла, температура тела мгновенно доходит до 42 градусов.

Злокачественный нейролептический синдром вызывает смерть в 20-30% случаев.

Скорая помощь

При обнаружении быстрорастущей гипертермии нужно прекратить прием вышеуказанных лекарств. Из анестезиологических препаратов, не провоцирующих недуг, можно выделить барбитураты, «Панкуроний», «Тубокурарин» и закись азота. Как раз их следует использовать при необходимости продления анестезиологической помощи.

По причине вероятности формирования вентрикулярной аритмии прописано профилактическое применение «Фенобарбитала» и «Прокаинамида» в терапевтических дозировках. Нужно также подготовить охлаждающие процедуры, разместив над большими кровеносными сосудами емкости с холодной водой или льдом.

Требуется незамедлительно нормализовать вдыхание воздуха, вколоть гидрокарбонат натрия в/в (400 мл 3% раствора). В опасных случаях рекомендовано осуществление реанимационных мероприятий. Госпитализация – это первое, что нужно сделать, если выявлен злокачественный нейролептический синдром.

Прогноз

Присутствующий в анамнезе ЗНС всегда увеличивает вероятность вторичного течения такого состояния и осложняет ход преобладающего недомогания.

Мало того, расстройства, зарождающиеся при этом синдроме, почти никогда не минуют мозговое строение без следов, создавая те или другие неврологические нарушения.

Так что такое злокачественный нейролептический синдром? Это болезнь, которая существенно ухудшает жизнь человека, и даже способна привести к смерти.

Источник: http://fb.ru/article/192218/zlokachestvennyim-neyrolepticheskim-sindromom-nazyivaetsya

Нейролептический синдром

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС)

Нейролептический синдром (нейролептические экстрапирамидные расстройства) – неврологические расстройства, возникающие при лечении антипсихотиками. Отличаются большим разнообразием, могут быть острыми или хроническими.

В первые годы применения нейролептиков (в основном – аминазина) экстрапирамидные расстройства были настолько распространенными, что специалисты даже считали их обязательным следствием фармакотерапии и признаком, по которому можно оценивать эффективность того или иного препарата.

В последующем, после более детального изучения принципов действия антипсихотиков и появления лекарственных средств нового поколения (атипичных нейролептиков) эта точка зрения была признана неверной.

Несмотря на уменьшение распространенности данного синдрома, проблема возникновения экстрапирамидных расстройств при лечении антипсихотиками не теряет своей актуальности.

Исследователи утверждают, что каждый третий случай развития паркинсонизма обусловлен приемом лекарственных средств. Нейролептический синдром ухудшает качество жизни больных, влечет за собой снижение или утрату трудоспособности и негативно влияет на социализацию.

Лечение нейролептического синдрома осуществляют специалисты в области психиатрии и неврологии.

Причины и классификация нейролептического синдрома

Причины развития нейролептического синдрома окончательно не выяснены.

С учетом свойств антипсихотиков психиатры и неврологи предполагают, что неврологические расстройства провоцируются блокадой дофаминовых рецепторов и последующими компенсаторными реакциями, обуславливающими нарушение баланса нейротрансмиттеров и разрушение связей между таламусом и подкорковыми структурами. Нейролептический синдром может возникать при использовании любых нейролептиков, однако некоторые нарушения чаще выявляются при терапии типичными антипсихотиками.

С учетом времени появления различают три разновидности нейролептического синдрома: ранний, затяжной и хронический. Ранние экстрапирамидные расстройства появляются в первые дни лечения и исчезают после прекращения приема антипсихотиков.

Затяжной нейролептический синдром диагностируется при продолжительной лекарственной терапии, нарушения исчезают в течение нескольких месяцев. Хронические экстрапирамидные расстройства развиваются при многолетней терапии и иногда сохраняются на протяжении всей жизни.

С учетом преобладающей симптоматики выделяют пять видов нейролептического синдрома: нейролептический паркинсонизм, острая дистония, акатизия, поздняя дискинезия и злокачественный нейролептический синдром.

Является самой распространенной разновидностью нейролептического синдрома. Выявляется у 15-60% больных, получающих антипсихотические средства. Обычно возникает на начальном этапе лечения. Чаще наблюдается у пожилых женщин. Факторами риска являются когнитивные расстройства, курение, ЧМТ, сахарный диабет, органические поражения ЦНС и наличие случаев болезни Паркинсона в семье.

Нейролептический лекарственный паркинсонизм проявляется замедлением движений, мышечной скованностью, прерывистостью движений, дрожанием конечностей, оскудением мимики и гиперсаливацией.

У многих больных выявляются характерные эмоциональные, когнитивные и социальные расстройства: безразличие, утрата способности получать удовольствие, замедление мышления, трудности при попытке сконцентрировать внимание, уменьшение количества социальных связей.

Дифференциальный диагноз проводят с другими формами паркинсонизма. В пользу нейролептического синдрома свидетельствует подострое начало, симметричность неврологических нарушений и незначительность постуральных расстройств. Симптомы не прогрессируют.

Лечение – отмена, уменьшение дозы препарата или его замена другим антипсихотиком в сочетании с приемом холинолитиков. Обычно все проявления нейролептического синдрома исчезают в течение нескольких недель.

При резистентных формах требуется увеличение дозы холинолитиков и экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмаферез).

Острая дистония

Острая дистония возникает сразу после начала лечения или увеличения дозы. Вероятность развития нейролептического синдрома увеличивается при кокаинизме, алкоголизме, органической патологии ЦНС, гипокальциемии, нарушении функции щитовидных и паращитовидных желез. Чаще страдают молодые мужчины.

Наблюдаются неврологические нарушения в виде медленных или быстрых непроизвольных движений. Вначале внезапно появляются мышечные спазмы в области головы и шеи. Возможно гримасничанье, высовывание языка, запрокидывание головы и т. п.

Иногда развиваются ларингоспазм, фарингоспазм и обструкция дыхательных путей.

В последующем в насильственные движения вовлекаются мышцы туловища. Больной переразгибает спину в поясничном отделе, изгибается вправо или влево, иногда скручивается. Руки и ноги, как правило, не задействованы или мало задействованы.

Спазмы часто причиняют боль и бывают настолько выраженными, что становятся причиной вывиха суставов. Выраженный ларингоспазм может представлять угрозу для жизни больного.

Для устранения нейролептического синдрома уменьшают дозу или отменяют антипсихотик, вводят антихолинергические препараты.

Акатизия

Акатизия может начинаться как сразу после начала лечения (ранняя акатизия), так и на фоне длительной терапии (поздняя акатизия).

Факторами риска являются женский пол, средний возраст, алкоголизм, лечение большими дозами препаратов, резкое увеличение дозы и использование типичных нейролептиков.

Иногда эта форма нейролептического синдрома возникает после отмены или снижения дозы лекарственного средства и исчезает после возобновления терапии или увеличения дозы.

Данная патология проявляется непреодолимой потребностью в движении для устранения дискомфорта и внутреннего беспокойства. Больные ерзают, раскачиваются, переминаются, качают или стучат ногой, поглаживают голову, поправляют одежду и пр. Состояние тяжело переносится, может провоцировать депрессию и попытки суицида.

Дифференциальный диагноз нейролептического синдрома проводят с другими неврологическими расстройствами, психозами и ажитированной депрессией. Лечение – отмена или снижение дозы антипсихотика. Иногда назначают антихолинолитики, бензодиазепины, бета-блокаторы и антигистаминные препараты.

При неэффективности лекарственной терапии используют ЭСТ.

Поздняя дискинезия

Эта разновидность нейролептического синдрома возникает спустя несколько месяцев или лет после начала терапии.

Факторами риска являются пожилой возраст, острый нейролептический синдром, женский пол, сахарный диабет, постклимактерический период, аффективные расстройства, болезнь Паркинсона у родственников, органические поражения головного мозга, курение, алкоголизм, использование типичных нейролептиков, большие дозы препаратов, прерывистое медикаментозное лечение и ЭСТ.

Вначале появляются непроизвольные движения лицевых мышц. Пациент высовывает язык, чмокает, облизывает губы, совершает сосательные или жевательные движения, гримасничает, надувает щеки.

В тяжелых случаях возможны нарушения дыхания, ларингоспазм и фарингоспазм. В последующем в процесс вовлекаются туловище и конечности. Больной раскачивает и скручивает корпус, сгибает и разгибает кисти и пальцы стоп.

Из-за мышечных спазмов ходьба искажается, приобретает причудливый характер.

Обычно нейролептический синдром не прогрессирует, неврологические нарушения выражены слабо или умеренно. Реже наблюдаются выраженные расстройства, становящиеся причиной инвалидизации пациентов.

Поздняя дискинезия негативно влияет на самовосприятие, вызывает тревогу, гнев, стыд и чувство вины, затрудняет социализацию, может провоцировать депрессию, суицидальные намерения и действия. Лечение – отмена или уменьшение дозы нейролептика.

Эффективность других способов лечения при данной форме нейролептического синдрома пока не удается точно оценить. Обычно психиатры используют холинолитики, антиоксиданты, бета-блокаторы, большие дозы витаминов и ботулинический токсин.

Злокачественный нейролептический синдром

По различным данным, злокачественный нейролептический синдром выявляется у 0,1-3,2% больных, получающих антипсихотики в условиях стационара.

Может провоцироваться любыми нейролептиками и развиться на любом этапе лечения, однако чаще всего возникает в первую неделю терапии.

Факторами риска являются истощение, нарушения водно-солевого обмена, аллергии, органическая патология ЦНС, деменция, ЧМТ, алкоголизм, инфекционные заболевания, высокая температура и влажность окружающей среды, ЭСТ, большие дозы или быстрое повышение дозы антипсихотиков.

Сопровождается выраженной гипертермией, вегетативными расстройствами (потливостью, гиперсаливацией, учащением пульса и дыхания, нестабильностью АД, недержанием мочи), повышением тонуса мышц и расстройствами сознания.

Психические проявления могут варьировать от тревоги и возбуждения до спутанности сознания, кататонии, делирия, ступора и комы. Диагноз выставляется путем исключения других патологических состояний, способных вызвать подобные симптомы.

Злокачественный нейролептический синдром дифференцируют с тяжелыми инфекциями, тепловым ударом, злокачественной гипертермией, опухолями мозга, синдромом длительного раздавливания и другими заболеваниями.

Лечение осуществляют в палате интенсивной терапии. Отменяют нейролептики, при необходимости переводят больного на ИВЛ. Проводят симптоматическую и специфическую лекарственную терапию под контролем жизненно важных функций. При резистентных формах нейролептического синдрома используют ЭСТ.

Ранее летальный исход наблюдался примерно в 30% случаев. Современные данные свидетельствуют о снижении уровня смертности до 10-12%.

Смерть может наступить вследствие острой почечной или печеночной недостаточности, отека легких, аспирационной пневмонии, шокового легкого, легочной эмболии, острой сердечной патологии, эпилептиформных припадков или инфекционных осложнений.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/psychiatric/neuroleptic-syndrome

Злокачественный нейролептический синдром

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС)

Человеческое сознание — материя исключительно сложная и до сих пор до конца не изученная. Мозг старательно «обходит стороной» любые раздражающие факторы, способные нарушить состояние шаткого равновесия и вывести нас из того маленького патриархального мирка, в который мы сами себя загнали.

Так, мы не придаем значения очевидным признакам грозных заболеваний и игнорируем настоятельные призывы врачей вплотную заняться собственным здоровьем, лишь бы оттянуть «выход» в реальный мир.

На неделю, на день, на час… Но если сталкиваемся с тем, что в обществе считается приговором, сдаемся, даже не подумав о возможности дать бой судьбе.

Почему мы позволили себе подобное лирическое вступление, спросите вы? Дело в том, что тема нашего сегодняшнего разговора — злокачественный нейролептический синдром — в некотором смысле индикатор человеческой инертности и лишнее подтверждение того, что многие вещи, окружающие нас, являются не тем, чем кажутся на первый взгляд.

Представьте себе, что вы обратились к врачу с жалобами на перебои с сердцем, высокую температуру и подавленное настроение. Казалось бы, «безобидные» и не грозящие серьезными последствиями симптомы. Потому, сдав несколько анализов, без всякого волнения ожидаете, что врач назначит стандартное лечение.

Но когда вам сообщают диагноз «злокачественный нейролептический синдром», сознание выхватывает из всего сказанного только первое слово, после чего мир вокруг внезапно теряет все краски. «У меня рак, а я так мало успел сделать. У меня же семья, ребенок… Я не смогу больше быть рядом с ними».

Примерно так подумают большинство обычных, далеких от медицины людей, а мозг услужливо нарисует черно-белую картину ближайшего будущего.

Очереди к районному онкологу, ожидание невыносимой боли, формальная помощь коллег, медленное и мучительное угасание… Между тем нейролептический синдром (обратите особое внимание на отсутствие приставки «злокачественный») не имеет никакого отношения к онкологии.

Это очень редкое, но исключительно опасное для жизни состояние, объясняемое в большинстве случаев ярко выраженным побочным эффектом от приема некоторых психотропных препаратов. И требует оно не жалости к самому себе или постоянно увеличивающихся доз обезболивающих, а неотложной помощи.

Другими словами, злокачественный нейролептический синдром — это, по сути, острое отравление. Потому при возникновении любых клинических проявлений (симптомы мы подробно рассмотрим в соответствующем разделе) вам следует немедленно вызывать скорую, а не подыскивать себе место на кладбище. Уверяем вас, туда вы еще успеете.

Но если будете действовать быстро, то не в этот раз!

Факторы риска и распространенность

1. Длительный прием нейролептиков (включая атипичные) следующих групп:

  • бутирофеноны (ароматические кетоны): галоперидол, домперидон, бенперидол;
  • фенотиазины: дибензотиазин, тиодифениламин, парадибензотиазин;
  • тиоксантены: клопиксол, труксал, флюанксол.

2. Побочные эффекты антипсихотического лечения:

  • «ударные» стартовые дозы нейролептиков;
  • применение высокопотентных нейролептиков без должного контроля;
  • внутримышечный способ введения препаратов;
  • следствие отмены медикаментов, призванных бороться с болезнью Паркинсона;
  • симптомы нейролептических экстрапирамидных расстройств и их недостаточный учет при выработке тактики лечения;
  • стремительное увеличение дозировки нейролептиков;
  • использование препаратов длительного (пролонгированного) действия;
  • несовместимость с некоторыми лекарствами, применяемыми для борьбы с сопутствующими патологиями (например, препараты лития).

3. Особенности анамнеза

  • электросудорожная терапия без достаточного контроля состояния пациента;
  • значительное обезвоживание организма;
  • физическое или алиментарное (вызываемое дефицитом витаминов, белков или железа) истощение;
  • сильное психомоторное возбуждение;
  • кататонический синдром;
  • признаки хронического алкоголизма (спутанность сознания, делирий, аффективный психоз);
  • водно-электролитный дисбаланс;
  • дисфункция щитовидной железы;
  • интеркуррентная инфекция.

4. Органическое поражение головного мозга, возникшее из-за…

  • …черепно-мозговой травмы;
  • …посттравматической энцефалопатии;
  • …стойкого экстрапирамидного расстройства;
  • …деменции.

5. Другие причины

  • повышенные влажность и температура воздуха;
  • мужской пол.

Пациентов каких возрастных категорий можно условно отнести к группе риска? Единого мнения в этом вопросе среди исследователей нет. Одни из них к таковым относят пожилых людей (старше 50 лет). Другие, наоборот, приводят данные, согласно которым наиболее «опасный» возраст — от 20 до 40 лет. Третьи выделяют две группы риска: первая — 20-30 лет, вторая — от 70 и старше.

Насколько распространенным является злокачественный нейролептический синдром (ЗНС)? Большинство авторов указывают, что среди пациентов, при терапии которых использовались антипсихотические препараты или высокопотентные нейролептики, частота заболеваемости колеблется в диапазоне от 0,02% до 3,23% (по некоторым источникам — до 12,2%).

Если же лечение строилось на основе низкопотентных препаратов, нейролептический синдром возникает несколько реже (от 0,02% до 1,4%).

Также замечено, что применение новейших фармакологических средств (выпущенных в 1990-х — 2000-х годах) и постепенный отказ от традиционных лекарств значительно уменьшает вероятность развития ЗНС (вплоть до 0,01%).

Симптомы

Помните, в начале статьи мы постарались развенчать бытующее в народе заблуждение, согласно которому злокачественный нейролептический синдром и рак — это тождественные понятия. И симптомы ЗНС — лишнее тому подтверждение. Большую их часть сложно назвать смертельно опасными, из чего отнюдь не следует, что их можно безбоязненно игнорировать.

Кроме того, нейролептический синдром в своей острой фазе беспокоит пациента не более месяца (чаще всего — от 7 до 14 дней).

Но если пациент «проморгал» начальные проявления ЗНС, посчитав их незначительными, ему может потребоваться неотложная помощь и длительный период реабилитации, что при неблагоприятном стечении обстоятельств займет не одну неделю.

1. Прогрессирующая мышечная слабость. Встречается у 97% больных и чаще всего сопровождается повышением температуры. Степень выраженности клинических проявлений может быть разной: от «безобидного» повышенного мышечного тонуса до симптома «свинцовой трубы» (крайняя степень резистентности к пассивным движениям).

2. Экстрапирамидные расстройства

  • брадикинезия и акинезия;
  • симптом «зубчатого колеса»;
  • миоклонус;
  • хорея;
  • дизартрия;
  • дисфагия;
  • признаки дистонии (тонический спазм жевательной мускулатуры, окулогирный криз, блефароспазм);
  • гиперрефлексия;
  • опсоклонус и нистагм;
  • тремор;
  • опистотонус;
  • афония;
  • акатизия;
  • эпилептиформные припадки;
  • дискоординация;
  • трудности при ходьбе.

3. Сильное повышение температуры тела, иногда до 41-42 градусов (пациенту требуется немедленная помощь). В редких случаях злокачественный нейролептический синдром развивается на фоне нормальных (36,5-37 градусов) показателей.

4. Многочисленные соматические нарушения

  • сердечная дизритмия (чаще всего тахикардия);
  • резкие колебания (лабильность) артериального давления;
  • побледнение кожных покровов;
  • усиленное слюноотделение;
  • тахипноэ;
  • сильная потливость;
  • недержание мочи.

5. Признаки обезвоживания

  • впалость глаз;
  • обложенный язык;
  • сухость слизистых оболочек;
  • пониженный тургор кожи.

6. Нарушение психики

  • непроходящее чувство тревоги;
  • спутанность мыслей;
  • делирий;
  • тяжелая кататония;
  • акинетический мутизм;
  • аментивное или онейроидное помрачение сознания;
  • в отдельных случаях — кома.

Диагностика

1. Наиболее информативные лабораторные исследования

  • общий анализ крови;
  • клинический анализ мочи;
  • группа печеночных тестов;
  • анализ газового состава артериальной крови;
  • токсикологический скрининг (мочи и сыворотки);
  • исследование ликвора, полученного при люмбальной пункции;
  • протромбиновое время.

2. Инструментальные исследования

  • рентгенография грудной клетки;
  • ЭЭГ (электроэнцефалография).

3. Основные результаты лабораторных анализов, которые могут подтвердить диагноз ЗНС

  • выраженный лейкоцитоз (отмечается у 98% пациентов) или значительный сдвиг влево лейкоцитарной формулы (в 40% случаев);
  • повышенный уровень креатинфосфокиназы (97-99% больных). Если ЗНС вызван приемом антипсихотических препаратов, подобные показатели встречаются у 70% пациентов;
  • метаболический ацидоз (70-75%).

4. Факторы, которые могут указывать на ЗНС

  • нарушения баланса электролитов (гипо- или гипернатриемия, снижение уровня кальция, калия, магния);
  • повышение концентрации аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, альдолазы, лактатдегидрогеназы или молочной кислоты;
  • снижение уровня сывороточного железа;
  • коагулопатия;
  • миоглобинурия и азотемия.

Дифференциальная диагностика

ЗНС следует отличать от некоторых патологических состояний, имеющих схожие клинические проявления, но отличное от нейролептического синдрома лечение:

  • серотониновый синдром;
  • летальная кататония;
  • некоторые инфекционные заболевания (энцефалит, столбняк, менингит, бешенство, сепсис);
  • эпилептический статус;
  • абстинентные состояния (следствие отмены алкоголя, барбитуратов или седативных препаратов);
  • ишемический инсульт;
  • злокачественная гипертермия;
  • тепловой удар;
  • тяжелые формы дистонии;
  • отравление лекарственными препаратами и химическими соединениями (амфетамин, салицилаты, соли тяжелых металлов, фосфорорганические соединения, антихолинергические средства, стрихнин, литий);
  • аутоиммунные нарушения;
  • опухоли центральной нервной системы.

Возможные осложнения

  • рабдомиолиз;
  • опасные патологии дыхательной системы: респираторный дистресс-синдром, легочная эмболия, аспирационная пневмония, отек легких;
  • эпилепсия;
  • инфекционные патологии: сепсис, колибациллярный фасциит, поражение мочевыводящих путей);
  • нейрональная церебральная дегенерация;
  • острая печеночная недостаточность;
  • патологии сердечно-сосудистой системы: инфаркт миокарда, аритмия, внезапная остановка сердца;
  • ДВС-синдром.

Как развивается ЗНС

Тонкие биохимические механизмы работы головного мозга и всего организма продолжают изучаться. Согласно современным взглядам, злокачественный нейролептический синдром имеет преимущественно центральное происхождение.

Это означает, что основные нарушения возникают в головном мозге, вернее, в его подкорковых структурах. Но определенное значение имеет влияние препаратов на скелетные мышцы.

Это приводит к разрушению мышечных клеток (рабдомиолиз) и связыванию периферических дофаминовых рецепторов.

Под действием нейролептиков и некоторых других препаратов происходит массивная блокада центральных дофаминовых рецепторов в гипоталамусе и базальных ядрах. Это вызывает нарушение обмена веществ, стойкую гипертермию (повышение температуры тела) и выраженные двигательные нарушения по экстрапирамидному типу, важнейшим из которых является мышечная ригидность.

Нарушение обмена дофамина меняет активность серотонинергической системы в головном мозге, в последующем развиваются каскадные реакции с нарушением работы других нейромедиаторов. В результате растормаживается симпатическая нервная система, появляются и нарастают вегетативные расстройства, нарушается работа сердца.

Центральное нарушение водного и минерального обмена приводит к изменению проницаемости гематоэнцефалического барьера.

Из-за этого через стенки сосудов к нервным клеткам начинают поступать различные токсичные для них вещества, возникает набухание и последующий отек головного мозга.

Все это приводит к психическим расстройствам и различным нарушениям уровня сознания. В плазме крови происходит сдвиг кислотно-щелочного баланса и изменение концентрации основных электролитов.

При неблагоприятном течении злокачественный нейролептический синдром нередко осложняется отеком мозга, отеком легких, сердечно-сосудистой недостаточностью, острым нарушением работы почек и печени. Все это возможные причины летального исхода.

Что может приводить к ЗНС

Злокачественный нейролептический синдром относится к ятрогенным психонейросоматическим состояниям, то есть он возникает только в ответ на проводимую терапию и напрямую связан с определенным медикаментом.

Основные препараты, которые могут вызывать ЗНС:

  • типичные (классические) и атипичные нейролептики разных групп;
  • метоклопрамид или церукал (противорвотное средство);
  • резерпин (препарат, применяемый для лечения артериальной гипертонии и вегетативных расстройств различного происхождения);
  • тетрабеназин (препарат для лечения хореи, гемибаллизма, нервных тиков, синдрома Жиля де ла Туретта, поздних дискинезий);
  • антидепрессанты, особенно относящиеся к трициклическим и группе СИОЗС;
  • препараты лития.

ЗНС при приеме антидепрессантов возникает достаточно редко, нарушение обмена дофамина является при этом вторичным на фоне изменения работы серотонинергической системы. Влияние препаратов лития обусловлено нейротоксическим эффектом, который может возникнуть при превышении терапевтической концентрации, длительном бесконтрольном приеме и на фоне нарушения работы почек.

Злокачественный нейролептический синдром может возникнуть при резкой отмене корректоров и противопаркинсонических препаратов, поэтому иногда он наблюдается после резкой нерациональной смены терапии у пациентов с болезнью или синдромом Паркинсона.

Предрасполагают к развитию ЗНС имеющаяся органическая церебральная недостаточность, обезвоживание, физическое истощение, голодание, послеродовый период, анемия.

Даже легкое повреждение головного мозга в прошлом может повлиять на переносимость нейролептической терапии.

Поэтому в группе риска по развитию осложнений находятся люди с перинатальным поражением нервной системы, перенесшие черепно-мозговые травмы и нейроинфекции, страдающие алкоголизмом, дегенеративными и демиелинизирующими заболеваниями головного мозга.

Основные признаки

Злокачественный нейролептический синдром включает в себя комплекс характерных нарушений. Некоторые из них являются обязательными и входят в диагностические критерии, другие возникают не всегда и потому считаются факультативными (дополнительными). К обязательным симптомам относят мышечную ригидность, повышение температуры, вегетативные нарушения и психические расстройства.

Ригидность – это повышение тонуса мышц, что приводит к их уплотнению и ограничению активных и пассивных движений. При этом в сгибателях тонус повышается больше, чем в их антагонистах. Поэтому у человека возникает вынужденное положение тела и конечностей.

Иногда ригидность настолько выражена, что согнуть руку или ногу пациенту с ЗНС практически невозможно. Это называется симптомом свинцовой трубы.

Ригидность обычно является первым признаком нейролепсии, она быстро нарастает и сочетается с выраженной и стойкой гипертермией.

Повышение мышечного тонуса происходит по экстрапирамидному типу, поэтому выявляется симптом зубчатого колеса (ступенчатость движений, когда сгибание происходит мелкими рывками с паузами между ними). Нередко выявляются и другие экстрапирамидные знаки.

Это может быть тремор (дрожание), акатизия (неусидчивость), дистония, окулогирные кризы (заведение глазных яблок вверх), клонус стоп, повышение сухожильных рефлексов, миоклонии.

Также нарушается глотание, произношение звуков, появляется маскообразность лица.

Вегетативные расстройства проявляются в нестабильности артериального давления, нарушении ритма сердца, тахикардии (учащении сердцебиений), потливости, слюнотечении, характерной сальности кожи при одновременном снижении ее упругости, нарушениях мочеиспускания. Все это дополняется признаками обезвоживания.

Психические расстройства нарастают по мере прогрессирования нарушений водно-электролитного и нейромедиаторного обмена. Могут отмечаться тревога, психомоторное возбуждение, спутанность, делирий, онейроид, аменция, кататония, сопор и кома.

Важно своевременно оценить изменение состояния пациента и не пропустить трансформацию психоза в результате нарастающих изменений в головном мозге.

Это позволит выявить злокачественный нейролептический синдром на ранних стадиях и отменить получаемые лекарственные препараты.

При развитии осложнений появляются симптомы полиорганной недостаточности, отека легких, а при отеке мозга нарастают различные неврологические нарушения.

Принципы лечения

Тяжесть состояния и потенциальная угроза для жизни являются показанием для срочного перевода пациента в специализированное отделение реанимации и интенсивной терапии, если такое отделение есть в лечебном учреждении.

Если это невозможно, пациент помещается под усиленное круглосуточное наблюдение персонала, его состояние регулярно контролируется врачом. Одновременно предпринимаются меры для организации транспортировки пациента в реанимационное отделение другой больницы.

Нередко требуется консультация невролога и терапевта.

Появление признаков злокачественного нейролептического синдрома требует немедленной отмены нейролептика или другого препарата, вызвавшего это состояние. Затруднения возникают при применении депо-форм нейролептических препаратов.

В этом случае как можно раньше назначаются корректоры, которые уменьшают выраженность экстрапирамидных и вегетативных нарушений.

Эти средства требуются и при использовании нейролептиков короткого действия, но продолжительность их приема в этом случае будет меньше.

Улучшить состояние пациента, уменьшить тоническое напряжение и снять возбуждение помогают седативные препараты (транквилизаторы). Они также позволяют контролировать поведение пациента при развитии нарушений сознания и психотических расстройств.

Симптоматическая терапия ЗНС включает в себя восполнение дефицита жидкости, улучшение реологии крови, коррекцию кислотно-основного равновесия и электролитного дисбаланса, терапию возникающих осложнений.

Важно контролировать состояние свертывающей системы крови, предупреждать синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) и глубокие тромбозы.

Для этого нередко применяются подкожные инъекции небольших доз гепарина.

Для контроля диуреза устанавливают мочевой катетер. Лекарства вводятся внутривенно, для чего обычно используется катетеризация центральных или периферических вен. При развитии дыхательной недостаточности может быть принято решение об интубации трахеи.

Не надо пугаться объема вводимой жидкости, это требуется для детоксикации, профилактики почечной недостаточности, устранения обезвоживания и нормализации текучести крови.

Да и питание пациентов на первых порах может осуществляться парентерально, для чего используют специальные растворы.

В последующем переходят на зондовое питание, а после восстановления глотания возвращают человека к естественному способу приема пищи.

Одним из достаточно эффективных немедикаментозных способов лечения злокачественного нейролептического синдрома является электросудорожная терапия (ЭСТ). Современные методики предполагают щадящий способ проведения этой процедуры, с использованием миорелаксантов, седации или даже применения кратковременного наркоза.

Злокачественный нейролептический синдром – грозное осложнение, требующее скорейшего начала интенсивного лечения. Чем раньше установлен диагноз и отменен нейролептик, тем лучше прогноз для пациента.

Иногда даже после купирования этого синдрома у перенесшего его человека достаточно длительное время сохраняются неврологические нарушения, что потребует продолжения рекомендованной врачом терапии.

Источник: https://doctor-neurologist.ru/zlokachestvennyj-nejrolepticheskij-sindrom

Злокачественный нейролептический синдром – симптомы, лечение

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС)

Двигательные нарушения – общее наименование расстройств движения различной этиологии. Их возникновение могут провоцировать как периферические, так и центральные повреждения нервной системы.

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) впервые описали в 1960 году.

Он характеризуется клинической триадой мышечной ригидности, дисавтономией и изменениями психического статуса и по определению вызывается антипсихотическими агентами.

Ригидность обычно генерализованная, часто сопровождается тяжелой акинезией, буквально приковывает человека к кровати. Иногда возникают рабдомиолиз и почечная недостаточность. Расстройства глотания настолько выражены, что нередко приводят к аспирационной пневмонии. Больной не говорит, уровни сознания могут колебаться.

Дисавтономия проявляется в виде лихорадки, потливости, удушья, тахикардии и лабильного артериального давления.

С массовым распространением атипичных нейролептиков развернутые формы злокачественного нейролептического синдрома стали редкостью и случаются только у 0,2% пациентов, вместе с тем легкие варианты этого состояния являются частыми. 

Поражаются все возрастные группы, но чаще – люди молодого и среднего возраста, преимущественно мужчины.

Симптоматика в основном развивается в интервале начальной недели после старта приема антипсихотиков при острых психотических расстройствах, хотя иногда сопровождает процесс титрования или переход с препарата на препарат.

Иногда злокачественный нейролептический синдром развивается после приема однократной дозы специфического лекарственного агента. Синдром достигает развернутой стадии за несколько дней.

Галоперидол остается причинным средником почти половины всех опубликованных случаев злокачественного нейролептического синдрома. После него идут флуфеназин депо и хлорпромазин.

Названное состояние могут вызвать практически все антагонисты D2-рецепторов, включая прохлорперазин, метоклопрамид, дроперидол и прометазин, причем преимущественно в пределах обычных терапевтических доз.

Другими способствующими факторами в развитии злокачественного нейролептического синдрома являются быстрое наращивание дозы, внутримышечное введение препарата и одновременное применение лития.

Диагностика злокачественного нейролептического синдрома

Диагноз устанавливают на основании клинических данных, отталкиваясь от симптомов, возникших на фоне приема нейролептиков. Его подтверждают некоторые лабораторные данные, хотя они условно специфичны.

Уровень КФК преимущественно повышен, если он достаточно высокий, возникает необходимость в мониторинге миоглобина мочи и почечных функций с целью контроля рабдомиолиза и вторичной почечной недостаточности.

В крови иногда обнаруживают лейкоцитоз.

Злокачественный нейролептический синдром на начальных стадиях иногда путают с сепсисом, который обычно сразу исключают в сомнительных случаях.

Дифференциальная диагностика включает также летальную кататонию, серотониновый синдром, злокачественную гипертермию, острое отравление угарным газом и интоксикацию салицилатами, кокаином и его синтетическими аналогами (амфетаминами) или фенциклидином.

Лечение злокачественного нейролептического синдрома

Лечение включает скорую отмену всех нейролептиков. В легких случаях этого часто достаточно.

В умеренно тяжелых ситуациях терапия охватывает разблокирование дофаминовых рецепторов с помощью бромокриптина и снижение мышечной ригидности с помощью подавления высвобождения кальция из саркоплазматического ретикулума миоцитов благодаря применению дантролена. Названные подходы не изучали в контролируемых исследованиях, хотя их и применяют, учитывая, что уровень смертности при ЗНС достигает 20%.

Распространенной практикой является назначать тяжелым пациентам бромокриптин и дантролен. Больным обычно дают единичную дозу бромокриптина 2,5 мг перорально, и если она не вызывает гипотензии, то ее за 1-2 дня поднимают до 5 мг три раза в день и выше.

Дантролен назначают в установленной дневной дозе и наращивают в зависимости от терапевтической реакции.

Этот препарат также доступен в порошке, который разводят для внутривенного применения и начинают вводить из расчета 1 мг / кг с возможностью повышения даже до 10 мг / кг. Такая комбинация медикаментов рассчитана на несколько недель.

Многие пациенты получают преимущества от госпитализации в отделение интенсивной терапии для контроля таких осложнений, как миоглобинурия, дегидратация, аспирационная пневмония и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).

Электросудорожная терапия также иногда применяется и остается методом выбора у лиц с плохо контролируемым сильным психозом.

Ее применяют, когда фармакологическое лечение неэффективно или когда при альтернативном диагнозе подозревают летальную кататонию. Ценность бензодиазепинов (диазепам, лоразепам) дебатируется. Иногда полезен амантадин.

Апоморфин эффективен при затрудненном пероральном приеме лекарств, хотя к его применению присоединяют домперидон (обычно ректально).

У трети пациентов злокачественный нейролептический синдром возникает при повторном применении антипсихотиков. Необходимый временной период как минимум 2 недели между исчезновением симптомов и новой инициацией нейролептиков.

Распространенной практикой является перевод больного на атипичный препарат (клозапин, оланзапин или кветиапин), хотя названное состояние описано и при их использовании. Любой ценой избегают одновременного использования лития.

medlibera.ru

Источник: http://medlibera.ru/psikhiatriya-psikhologiya/zlokachestvennyj-nejrolepticheskij-sindrom

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

    ×
    Рекомендуем посмотреть